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什么是“意外伤害”?

发布日期:2011-11-21    文章来源:互联网
  案例:李先生的儿子上小学4年级。李先生给他买的保险中有一份意外伤害医疗保险。一次,儿子在踢足球时被同学不小心踢了一脚,当晚疼痛不止,经诊断为急性阑尾炎,当即做了切除手术,医疗费1500元。李先生认为既然手术是因被踢了一脚而导致,理赔理所当然。然而保险公司认为,急性阑尾炎不属于保单所应承担的保险责任,没有进行理赔。对此李先生想不通:明明是孩子被踢了一脚意外住院,怎么不属于保险责任呢?

  分析:按照合同,意外伤害必须符合4个条件:1,非本意的,不是由被保险人的故意行为造成的,被保险人事先不能预见,客观上不能采取措施避免的;2,外来的,指由于被保险人身体外部原因造成的事故,如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等;3,突发的,指瞬间造成的事故,没有较长过程,如落水、触电、跌落等,而如慢性劳损、骨质增生等渐进型损害则不属于突发范畴;4,非疾病的,疾病所致伤害,虽不是本人事先所能预料的,但它是人体自身产生的结果,不属于意外事故。

  李先生儿子所患急性阑尾炎表面看符合前3个条件,但它不符合最后1个条件,即“非疾病的”。孩子住院手术的直接原因,不是同学踢的那一脚造成的伤害,而是阑尾炎,但阑尾炎属于身体内部组织病变,并不在意外伤害保险保障范围内。所以保险公司的解释和处理是合理的。另外根据“近因原则”,只有在引发保险事故的最直接、最主要原因属于保险责任时,才能进行理赔,如果李先生儿子因被不慎踢伤内脏而住院,那凭医院证明完全可以获得赔偿。
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