找寻法律本身（下）——成都市武侯区人民法院医疗纠纷案件调查报告

【出处】原载于《西南政法大学学报》2006年第5期
【摘要】医疗纠纷是当下社会的热点问题。面对医疗纠纷解决难的困境，唯有从医疗纠纷的症结入手，才有可能缓解甚至解决当下的医患冲突。通过本次调研，我们发现医患冲突并没有如人们想象的尖锐，对于证据、鉴定、告知义务等医疗纠纷的相关问题，都需要进一步地探索；而医疗纠纷的解决途径更应该是多元化的。总之，医疗纠纷的解决根本途径在于，通过前期预防制度的设计以防止纠纷的发生，而后期的解决制度应该起到真正的、积极的解决纠纷的作用，在功能上不可陷入被动和僵化。
【关键词】法律本身
【写作年份】2006年


【正文】

　　五、调查数据分析

　　在武侯区法院阅卷的过程中我们就发现很多颇为值得玩味的问题，究竟引发医疗纠纷升温的根本原因何在，医患关系是否已经激化至不可调和的地步，举证责任倒置的规定真的起到了如专家所预料的作用吗？凡此种种疑问在阅卷过程中我们只能是作为疑问提出却无法找到答案，通过这次调研，我们试图解开自己的疑问，也试图印证我们在阅卷过程中的一些粗浅的看法。

　　（一） 医患关系之现状描述

　　在法院阅卷的过程中发现，医患争议双方关系十分恶劣，法院办案左右为难。那么实际生活中的医患关系到底如何，这是进行调查必须首先弄清楚的。仅为此，我们通过问卷调查采访了医院、患者和医务人员对医疗问题的总体评价。详见图表3：

　　由此可见，对医患关系持正面评价的（融洽、双方合作与较好、合作多于对立）将近一半还多。其中医院为47.6%，患者和医务人员都超过50.0%，分别为：56.5%与57.8%。考虑到医院主要负责应对医疗纠纷，从心理学上分析，评价低一些视为正常。回答“难以说清”的医院为14.3%，患者为28.0%，医务人员为15.5%，说明医患关系中医方对现状有较为明晰的认识，而患者尚不是很清楚。最后，对医患关系持负面评价的（一般、对立多于合作与紧张、双方对立），医院为33.3%，患者为15.5%，医务人员为26.3%。在医患关系中作为服务方的医方总体上评价较低，而享受服务的患者并非如想像中那样对医患关系评价较低，仅1/6不到患者持消极看法。其中评价最低的（紧张、双方对立）医院为9.5%，患者为2.5%，医务人员为8.5%，医方比患者认识更为悲观。

　　在医患关系中由于利益出发点不同，所以各方的期望值所在也各有偏重。从前面的分析中我们得出了双方关系总体正常的结论，那么双方站在不同的立场和角度以及具体事实的面前，对于一些各自关注的问题的看法又是如何？

　　1.医院方面

　　如果医疗事故纠纷不幸发生，医院最为看重的是什么？有效问卷显示，占73.3%的大多数医院最为看重名誉，担心医院在名誉上受到损失（特别是经过媒体的报道后），而居第二位的考虑则在于担心耗费时间和精力，需要特别指出，选择最为看重经济因素的医院仅仅只占6.7%。在纠纷发生后医患双方最难达成共识的方面这一问题上，被调查医院选择的最多的却是经济方面的赔偿数额问题，占到总数的一半；其次是因果关系的认定问题(33.3%)和责任分担问题(16.7%)；另外，在医院应该承担的损害赔偿额度问题上，分别有76.2%和23.8%的医院持限额赔偿以及适当补偿的见解。

　　2.患者方面

　　对于纠纷发生的原因，40.5%的患者将其归咎于医生医德和责任心方面的问题；30.4%的患者则将其归咎于医院管理的不完善，这是患者对于纠纷原因的两大主流看法。在相关联的问题——哪一方面最容易引发医疗纠纷——上面，35.2%的有效答卷选择医务人员的服务态度，超过了选择医务人员诊疗护理行为的31.3%，第三则为医务人员的告知说明(23.8%)。由此可知，医疗服务态度对于纠纷的发生有着不容忽视的影响。不过在该问的开放型问题的回答中，大多数人认为纠纷的发生原因不是简单的某一个方面的因素所造成，而是多方面因素综合的结果。也有人指出更多的情况下是医疗行为的结果决定着医疗纠纷的发生，只要不要涉及根本利益，考虑到解决成本还是会采取沉默的态度。医患的沟通问题也应该引起有关方面的重视。因为很多回答都反映是由于医患双方的沟通不利才会造成医患纠纷，虽然认识有些偏颇，但也不失为一个警醒。

　　高发原因

　　3.医务人员方面

　　针对医务人员的暴力行为是个值得关注的社会问题，56.1%的有效答卷表示自己受到过患方的人身威胁再次证明了这一点。与医院的看法相同，医务人员也认为赔偿数额是医患双方最难以达成共识的方面(38.3%)，以下依次为因果关系(25.9%)、责任分担(23.9%)和损害事实的认定(11.4%)。对于医疗事故赔偿中医务人员个人承担的责任，55. 2%的医务人员没有明确表态，而是选择了区分具体情况再加以确定，32.9%则主张承担部分责任，认为不应该承担责任和应当承担完全、充分的责任的各占9.5%和2.4%。

　　发生纠纷后，医务人员是否受过来自患方的人身威胁

　　医疗事故赔偿中医务人员个人承担的责任

　　纠纷发生后，医患双方最难以达成共识的方面

　　（二）焦点问题

　　在医疗纠纷问题中存在许多热点，不仅仅专家在讨论，媒体在炒作，社会大众也更为关注。在法院阅卷的过程中我们发现，在医疗领域中有许多问题并没有得到正确的认识，很多评价和结论的得出都只是从媒体的报道中肢解拼凑而来的。故此，我们就其中的一些较为重要的问题进行了调研，下面的数据或许可以说明当下的医疗纠纷的真正症结所在。

　　1.诊疗时间问题

　　我们国家人口众多，然而医务人员的总量不过 600万。因此每万人口中拥有的医生数量比西方国家少得多。在计划经济时代，医患纠纷没有现在这么复杂，在经济条件相对落后的时代，我们可以用制度设计解决矛盾并且取得诸多让世人瞩目的成绩，为何在现在，在一个无论是经济条件还是技术条件都要相对进步许多的时代，我们反而落入了一个泥沼之中？

　　实际接受门诊时间上的认识差异

　　在我们的调查过程中听到了许多抱怨的声音，但是当我们把收集的问卷分析后发现，实际上的情况可能并不像我们当初设想的那么严重。毕竟，医生和患者之间首先是有一个共性的平台，这是交流的前提和基础。导致这种现状的存在的原因并不是单纯因为双方之间的利益冲突加剧，更是由我们的国情现状所决定的。从调查的数据分析可以看出，医务人员的超负荷工作问题确实很严重，以每天工作八个小时为准，而在这八个小时中间医生诊疗的人数最少的是10人次，但是这仅仅只占了调查总数据的12.8%，最多的超过了40人次，而且占了总数据的14.7%！医疗资源的短缺造成了目前国家的医疗现状，这也是一种无可奈何的矛盾，病人想要得到细致周到的医疗服务，而医生本身也是在竭尽所能，双方对各自的态度的不认同只是由于外在条件的限制，而这些都是可以通过国家的制度建设解决的问题。这也可以从患方对门诊诊疗时间的回答中看出，尽管有人认为诊疗的时间低于他们所希望的时间，但是分歧并不是很大。

　　患者认为应有门诊时间

　　正如我们在图表12中所看到的那样，在实际的诊疗过程中，尽管有个别的数据表明诊疗时间方面确实存在一些问题，但是这是和个体的差异性紧密相连的；对于大多数的患者而言，诊疗的时间并不是构成双方矛盾的焦点之所在，较为合理的中间值所占的比例超过了70%，而在近65%患者看来这两个中间值已经可以满足他们的就诊需要。因此在处理医疗纠纷的过程中，我们一定要清楚地意识到医患之间纠纷的根源之所在，不能用凭空的臆测或者是一些外在的表象性的问题掩盖了他们的实质，以至于误导了大众的视线，引发不必要的矛盾和冲突。

　　2.告知义务

　　医生履行告知义务是满足患方知情权的前提。无论是药物治疗还是进行手术、放射治疗都会对人体产生一定的伤害，只有医生向患方履行告知义务，才能让患方理解医生的治疗行为，进而同意、配合医生的医疗行为；否则将构成侵权，这是人的生命权、健康权等权利的体现。出于考察告知义务履行现状的目的，我们在问卷中设计了一系列问题对此方面进行了调查。

　　第一，医患双方对告知义务的评价和重视程度

　　根据对有效问卷的统计，40%的医院和45.4%的医务人员高度评价了告知义务对于避免医疗纠纷所起的作用，60%的医院和51.4%的医务人员认为告知义务在这方面作用一般，另有3.1%的医务人员则否认告知义务对于避免医疗纠纷具有实际作用；在患者方面，87.4%的患者表示自己会主动询问以要求医生履行告知义务，其中仔细询问的占到了受调查总数的50.4%，另外分别有3.4%和9.3%的患者称其不会询问以及根本没有机会和医生交流。

　　对指导患者服药的认识

　　告知义务对于避免医疗纠纷的作用

　　患者是否主动询问

　　第二，关于告知义务实际履行的情况

　　根据有效问卷的反映，90.5%的医院和93.4%的医务人员表示在患者主动询问病情后医方予以了详细讲解，而其余9.5%的医院和6.6%的医务人员则予以了简单的介绍，另外31.6%和65.3%的患者也分别表示自己在主动询问之后得到了详细讲解和简单介绍，但是，仍有3.1%的患者指出医生没有理会他们的询问。

　　第三，告知义务履行的范围和方式

　　对有效问卷的统计结果显示，所有的医院均要求其医务人员详细告知病人与病情有关的所有情况，包括诊疗措施、医疗风险和药品选择等方方面面。与之相呼应，79.4%的医务人员也认为所在医院确实实现了这一要求，但是，20.2%的医务人员却表示所在医院只是在进行特殊的治疗和检查以及使用贵重药品等情况下履行了告知义务，还有0.4%的医务人员则认为根本没有告知患者相关的情况；患者方面，33.1%的患者证实医院进行了全面的详细告知，44.1%的患者认同医院在上述特定的情况下履行了告知义务的看法，6.7%的患者认为医院方面从来没有告诉自己相关的情况，另外有多达16.2%的患者表示不清楚这个方面的问题，值得引起注意。具体的问题上，在药品方面，37.5%的医院和57.4%的医务人员认可应当由医生对药品说明书作详细的解释，50%的医院和21.1%的医务人员认为医生只需对此进行简单说明，另外12.5%的医院和21.5%的医务人员则提出无需由医务人员进行指导；在诊疗同意书方面，43.3%的患者将己方在同意书上的签字解释为经过医生充分讲解后对于医疗风险的完全了解，另外28；6%和28.1%的患者则是出于对医生的信任以及形势所逼之下的迫不得已。在履行告知义务的具体形式方面，11.1%的医院表示自己采取的是书面详细告知的方式，也有同等数量的医院采取书面简单告知的方式，压倒多数的医院(72. 2%)将书面和口头方式结合进行详细的告知，另有 5.6%的医院则兼采书面和口头形式进行简单的告知；另外，57.4%的医务人员以书面和口头结合详细告知的方式履行告知义务，这远远超过其他选择。

　　患者主动询问后医生的态度

　　医院履行告知义务实际情况

　　医院履行告知义务的方式

　　医生的告知义务是实现患方自主决定权的前提，是民法中诚实信用原则的要求，也是意思自治原则的体现。医疗以救死扶伤为宗旨，其一切手段都应以患者为中心，尊重患者的权利和意志，因为任何不利后果最终都要由患者承受，患者是医疗风险的承担者，尽管患者不可能也不应该干涉医生的诊疗方案，但医生履行告知义务，争取患方理解医疗方案的优劣得失、后果风险及医生如何对各方案进行取舍的道理，均在情理之中。具体到医疗行为中，医生应该谨慎、勤勉、忠实，一切以患者利益为中心，尊重患者的权利和选择，尤其是避免凭借其专业所长和当事人对相关信息的不知情在医疗时随意取舍。确立医生的告知义务，保护患方的知情权是合理分配医疗风险，公平保护医患双方的要求。虽然根据调查我们得知告知义务的履行情况尚可，然而作为一种在前期可以预防和减少医疗纠纷发生的制度设计，应该是得到更好以及更加细致的实现。

　　3.证据问题

　　随着我国法制事业的推进，越来越多的民众学会了用法律的武器来保护自己，新的《民事证据规则》中关于医疗纠纷中举证责任倒置的规定，引起了各方的讨论，尤其是医务人员的积极参与。他们普遍认为这样的规定并不能很好地起到解决纠纷的作用，相反，在某种程度上可能损害了双方的利益。因为医务人员的利益和病患的利益是紧密相连的，一荣俱荣，一损俱损！本次调研我们特别设计了几个相关的问题，想要从中发现目前在医疗纠纷中可能的争端指向何处。

　　(1)证据意识

　　从调查的数据可以看出，社会大众已经具备了一定的证据意识。如图表19所示，只有7.4%的人在诊疗的过程中忽略了证据的收集，虽然由于举证责任倒置的规定，患方承担的举证责任很小，但是不是说因为这样就可以置自身利益于不顾；当然我们也注意到现在的社会大众的证据意识已经有了极大的改进，还有相当一部分人很注重自身利益实现的问题，甚至有4.3%的患者可以做到全程记录诊疗护理行为。这样的做法虽然一时看来是有点费力，然而从长远的角度看，这其实是一种降低成本的做法，与其事到临头被动地等待鉴定结果，不如自己先做好防患于未然的工作。从该问随后的开放型问题的梳理也表明，大多数人已经开始意识到在就医过程中保护自己的权益，这是权利意识的觉醒，也从一个侧面反映出社会公众不但有权利意识，而且有保护自己权利的证据意识。

　　病历资料

　　(2)病历问题的分析

　　在我们前期的准备工作中发现一个很值得研究的问题：病历。病历作为发生纠纷后的主要书面证据，在整个诉讼的解决中起到了关键性的作用，然而最具有争议的也是病历，往往双方当事人就病历的真伪要进行极为艰难的甄别工作；所以我们对此进行了特别的关注，最后调查的结果也很出乎我们的意料。如果说患方因为缺乏相关的知识背景对病历问题的认识肤浅尚可以理解的话，那么医务人员自身对此问题的模糊认识则应该引起我们的思考。书写病历对于一个医务人员而言并不是一件陌生的事，但是正因为这种习以为常才带来了许多不必要的疏忽，因此有必要加强这方面的认识，真正从思想上重视，不要因为前期的不以为然而加大后期的成本。

　　提供病历上的分歧

　　从上表我们可以看到，正确地认识到应该向患方提供的是客观病历的在医务人员中是占主流，但是还是有个别工作人员对于此基本问题根本没有清楚的认识，甚至医务人员中还有很大一部分认为应该向患者全面提供所有病历，更甚的是认为仅应提供主观病历。而相对于患者来说，出于对自身利益的考量，认为应该全面提供所有病历是可以理解的，不过从实际调研的过程来看，选择该选项的绝大多数人是因为对这一问题根本不够了解，只是因为在答案中有“全面”二字便简单地认为是最好的才进行了相应的选择。

　　另外对于具体病历的提供时间，医务人员和患方也是存在巨大的分歧。在患者看来“我不仅仅是病人也是权利的享有者，只要我提出相应的要求作为院方就应该满足我，因为提供病历是医院的义务”；但是在医务人员眼中，发生纠纷后“我再给你提供病历”这才是正常。

　　提供病历资料时间

　　病历问题的分析是最让我们感到棘手的，从某种程度上来说对于医院内部制度的调查能不能达到我们调查的目的是很难评述的，不过最终证明我们的这种担心是没有必要的。从一系列问题的回答中我们看出病历制度中存在的相关问题确实很多。尤其是57.2%的医院行政人员和70.2%的医务人员都认为病历的修改补正措施是有利于其展开工作的。

　　规定病历的事后补正措施的作用

　　从图表23、图表24也可以看到，只有16.3%的医务人员没有对病历进行修改，而且有15.1%的医务人员认为会对病历的实质性内容进行修改。看到这样的数据我们哑然，但是鉴于具体的问卷不是由我们亲自完成的，也就无法核实这种实质性修改的具体内涵是什么，但仅仅就是这样的数据已经可以说明问题了。这种不计成本的措施对将来的相关问题的处理所带来的负面影响是很明显的，但是为什么会有如此高比例的认同？

　　病历资料的修改和补正情况

　　修改、补正的具体内容

　　(3)举证责任问题的分析

　　医疗纠纷中举证责任倒置规定一出台就引起了舆论界、医学界以及法学界的一片哗然，各方都站在不同的角度对这个规定进行了或褒或贬的评论，但既然已经出台并且得以实施，就必须以实践来证明它的对与错、利与弊。

　　从我们调研得来的数据看，患方普遍对这个问题认识不够，这是可以理解的。对于没有相关经验的大众而言，这不过就是一个平淡无奇的名词而已；但是，对于广大的医务工作者而言，这是和他们的切身利益相关的规定，因此他们的认识相对就要清楚些，而且基本上所有的医院都组织学习了有关法律法规和文件。这可以从图表25医务人员对于举证责任的认识问题中看出，67.8%的医务人员都认为自己对于举证责任的内容比较了解，而认为仅仅是听说过多这个词的只有9.7%，没有听说过的只有0. 8%。

　　医疗单位承担举证责任的内容

　　然而，医务人员对举证责任倒置规定普遍没有好感，我们不妨换个角度来思考，这样的做法最终得益的是哪一方？如果说是患方的话，在此之前，尽管医务人员知道诊疗行为存在风险，但是基于自身并没有承担如此大的责任，因此他会采用一些创造性的治疗方法，这样不但可以治愈患者也可促进医学事业的发展；但是，在举证责任倒置规定出台以后，这就使得他们在日常的医疗工作中被束手束脚，不得不去想他们的每个医疗行为是否会对患者构成侵权。一旦常规的治疗方法对某一病人无效时，他们可能就不会去使用非常规治疗方法。这就是“防御性医疗(defensive medicine)”，即医生在诊治疾病过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性措施，也称为自卫性医疗或防卫性医疗。“防御性医疗”作为一种诊疗程序，并不是严格按照医学本身的需要来执行的，而是为了构造一个完整的防御体系，以应付可能的医疗事故诉讼。换句话说，这是一项额外的程序，它是为法律而非医疗而设。或许正是基于这样的理由，在我们的调查数据中会有近半数的行政管理人员认为这个规定不利于医疗事业的进步，认为有促进作用的只有19%。（见图表26）而在我们对医务人员的数据分析中也看到，仅有25.2%的人认为这个规定有利于维护双方的合法权益，而35.7%的医务人员认为有利于维护患方的权益。（见图表27）

　　《条例》中举证责任的规定对医疗事业发展的影响

　　对医疗单位举证责任的评价

　　但是我们也要看到医务人员对于举证的具体内容并不是十分清楚。根据举证责任倒置规定患方对侵权医疗行为和身体受到损害事实等两个要件事实承担举证责任，而医方则是在患方完成自己的举证责任之后，对因果关系和行为存在过错等两个要件事实承担举证责任。然而如图表28所反映可知，医务人员对于这个问题基本上没有正确的认识。

　　医务人员：应当由医院证明的事项

　　4.鉴定

　　归责是医疗纠纷的焦点，这通常又和是否存在着过错、医疗行为和患者损害结果之间是否有因果关系，或是否构成医疗事故有千丝万缕的联系。法官判案中的事实认定和卫生行政部门的处理往往又依赖上述事实，而法官和行政官员又并非都具有专业的医学知识，因此要公正准确化解医疗纠纷，医疗鉴定必不可少。鉴定结论通常就成为评判标准，鉴定的地位是不言而喻的。

　　(1)鉴定方式

　　通常地讲，医疗鉴定分为医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，前者由医学会鉴定，后者由其他组织鉴定 （常称为司法鉴定），如果属于医疗事故则适用《医疗事故处理条例》，如果属于医疗过错，则适用《民法通则》。这即通说的我国目前医疗纠纷中鉴定和适用法律的“二元化”和“双轨制”。自2005年10月1日起，人民法院不再自设司法鉴定机构，故我们把第二种鉴定称之为社会中介机构鉴定，以免混淆。

　　通过下表，我们可以看到医院和医务人员是如何看待这两种鉴定方式的。

　　哪种鉴定方式最具公正性和权威性

　　统计值

　　据上表，医院中认为医学会鉴定最具公正性和权威性的高达92.5%，医务人员也高达84.1%；没有一家医院选择中介机构，医务人员也仅有4%，选择两种方式均可的医院也仅有一家，同时12%的医务人员在二者之间不置可否。由此可见，中华医学会近年来大刀阔斧的改革已初见成效，社会中介机构鉴定较之医学会鉴定在公正性和权威性上还难以望其项背。

　　(2)评价

　　鉴定行为作为一客观社会现象存在并对医患双方的利益有巨大的影响作用，双方对它的评价也自始有之。

　　由上表可得知，绝大多数医院(61.9%)认为“现行医疗鉴定制度运行良好，权威一般”，认为“运行很好，权威很高”的也达到了7家，仅有一家认为“说不清楚”。医务人员也普遍认为鉴定制度一般，基本可以做到公正，有30.1%的人评价甚高，认为“能客观公正做出评价”；但有9.0%的人认为比较倾向后者一方多于认为倾向医院一方的3.9%。普通患者中有4.02%的人认为一般，基本可以做到公正，但认为能够做到客观公正的仅有14.7%。与医务人员相对，认为比较倾向医院一方的有21.6%远大于认为比较倾向于患者一方的0.8%，还有22.7的人认为说不清楚。（见图表31）在此，需要说明的是，我们调查的普通患者有75.5%的人只听说过医疗鉴定，对其不太了解，还有14.5%的人根本没有听说过医疗鉴定，仅有9.9%的人对其比较了解。据此可见，患者对医疗鉴定的评价具有很强的主观任性。

　　(3)存在的问题

　　“瑕不掩瑜，瑜不掩瑕”，任何制度也不可能尽善尽美，鉴定制度也概莫能外。下表反映的是医院对鉴定制度缺陷的看法。

　　不难看出，选择得最多的是“程序复杂，过程烦琐，耗时长久”（占42.3%），这和医院认为司法途径耗费太多时间和精力是相互印证的，这反映了医院对于效率问题的重视。第二选择是“鉴定费用太高”（占34.6%），而对于可信度和行业道德仅有3.8%的医院选择，这和前面对医疗鉴定制度的评价是相一致的。综合看来，公正和效率之间是存在矛盾的，追求公正是有价的（从鉴定上看主要是时间和精力），如何在公正与效率、公正与成本之间找到平衡点成为瓶颈问题。

　　5.关于《医疗事故处理条例》

　　医患之间矛盾的产生、发展在不同的社会时期具有其不同的特殊性，要从根本上平衡医患双方的利益关系，需根据国家法制健全的程度来定。国务院新的《医疗事故处理条例》较旧法而言确实有了长足的进步，然而也不是尽善尽美的，在实践中存在很多的争议。就我们调研的结果来看，医务人员对《条例》的某些规定持有不同的意见。

　　《条例》中好的部分

　　从图表33和图表34的数据可以看到医务人员对于《条例》关于医疗事故的定义和分级以及关于鉴定制度的规定较为认可，对于《条例》在预防医疗纠纷中产生的作用也有较高的评价，因此对于《条例》的进步一定要予以正确的认识；但是医务人员中对比最大的争议和分歧在于医疗事故的赔偿和罚责两点，为什么被认为是“偏袒医务人员的两个方面的规定”却引起了医务人员最大的不满？

　　《条例》颁布后对医生的执业风险作何评价

　　《条例》加重医方责任对医院的诊疗方案的影响

　　从图表35中我们看到，85.7%的医务人员认为在《条例》颁布后“即使小心谨慎，风险仍然很大”，认为小心谨慎就可以避免风险发生的仅仅只有12. 4%。行政人员对于加重医方责任后对医院的诊疗方案的影响一问的回答也具代表性，52.4%的行政人员认为具有消极影响，尽量采取保守疗法。（见图表36）从这种鲜明的态度中我们或许可以解读出医务人员的些许心理。医疗行为本身就是一种高风险。高责任的职业，即使科学技术发展到今天人们仍旧有许多未知的秘密，如果再从法律上加重医方的责任，很可能使得医生都变得保守，不利于医疗事业的发展，从某种程度上最终医疗成本会变相转嫁到患者的身上，不论从何种角度考虑，加重医方的责任都不是一种明智的措施。

　　对《条例》的评价

　　从统计的数据（见图表37）中不难看出，仍旧有过半数的人认为《条例》基本维护了双方的利益，仅仅需要部分修改就可以满足当下的社会需要，但是也有26%的医务人员认为需要大量改进，另有10.1%的医务人员认为没有维护双方合法权益。

　　尽管是对此有不同的意见，但是出于自我保护的需要，各家医院在《条例》出台后都组织本院工作人员进行了认真学习。从医院行政管理人员的开放型问题的回答中可以得知，他们采取了各种方式以增强医务人员的法律意识，包括举行学习班，开展法律知识竞赛以及邀请专业法律人士举办讲座等形式进行培训。由以上的问卷分析可以看出这样的培训还是有一定的作用，相信在乎常的工作是有益的，所以，进一步加强医务人员的法律专业知识还是很有必要。

　　6.新闻媒体

　　新闻传媒肩负着信息传递的职能，任何个体都生活在两个世界中：一个是自身亲身感知的可活动领域的经验世界，另一个则是由各种外来信息营造的舆论世界。正因如此，传媒从平面媒体向多维媒体过渡中，逐步成为个体和外部世界的“通灵者”，成为信息交互的中枢，俨然成为信息的提供者，或许某些不甘寂寞的新闻人还会越界去制造信息。

　　把“真”作为终极目标是普遍的社会心理，而传媒对“真”实的“延异”往往会使人生活在假的真之中。媒体关于医疗纠纷的报道可谓铺天盖地了，医患双方对媒体的介入又作何评价呢？见图表38：

　　新闻媒体

　　可知，双方的倾向性是非常明显的，21家医院无一例外的全都反对新闻媒体的介入，认为不利于纠纷的解决，医务人员中有89.1%的人也持同样的观点，仅有9.7%认为“一般，无所谓好坏”。患方则反其道而行之，认为“新闻媒体很好，有利于解决医疗纠纷”的高达73.3%，诚然，患者中也还有20.1%认为“一般，无所谓好坏”，也有少数是反对新闻媒体介入的，但是与医院的无一人认可，医务人员中仅1. 2%有这样的认识无疑是云泥之别。出现这种情形原因是多方面的，主要是传媒报道的商业化倾向影响了其对案例的自我筛选所致，同时传媒的大众属性决定了其大众性立场，因此报道常常倾向患方。舆论借助大众的摇旗呐喊通常对肩负着社会职能的法院产生影响。

　　7.解决方式

　　医疗纷争出现以后，如何息事宁人就至关重要了。从纯逻辑角度上讲，解决医患矛盾的方式有两种：一种即医患双方自行解决；另一种是第三者介入模式。目前，我国现行制度框架之下，常见的第三者介入模式包括行政部门处理、法院起诉、保险公司处理、中介组织处理等等，但适用的频率和效果是参差不齐的。在对医院调查问卷的后面，我们附有2000 -2004年医院解决医疗纠纷情况统计表，有18家医院填写了该表。从统计情况表明：这5年间，这18家医院共发生医疗纠纷1535件，解决1527件；其中主要是通过自行协商解决、诉讼解决和行政部门处理三种方式解决的；患者获赔共560件（占36. 67%），未赔付共967件，赔付与未赔付之比0.579。三种方式解决获赔件数分别是512件、44件、3件，医院的赔率（赔付件数和总件数之比）分别是36. 61%、51.16%、6.25%。以下我们就用问卷调查所得数据结合医院统计表分析目前医疗纠纷解决方式选择和各方式的孰优孰劣。

　　(1)方式选择

　　在医疗纠纷这对矛盾之中，任何一方在解决纠纷的方式选择上的偏好都能反映出该方的立场和倾向，都对纠纷化解而言也不无关系；因此，作为矛盾的一方的医院和医务人员的选择是不容小觑的，首先我们来分析他们的方式选择情况（见图表39、图表40）

　　医院

　　由图表39可知，医院认为比较好的方式有：自行协商、保险公司处理和司法途径三种，均达致20%以上。其中最称道的非自行协商莫属，频率高达28. 3%。毕竟在这种方式解决中他们的赔率只有36. 61%。据悉，我们所调查的21家医院中有19家成立了专门负责医疗事故处理的部门，占90.5%，其对自行协商处理的重视程度亦可见一斑。再来看医务人员的选择（图表40），不难看出，自行协商和保险公司处理仍独领风骚，但他们对司法途径的态度(13.3%)和院方就南辕北辙了，甚至还低于选择中介组织的可能性(14.3%)，似乎对司法途径相当拒斥。其中最耐人寻味的是保险公司处理方式，在实践之中，当下只有北京、南京等零星的省市试点采用，但是该途径无疑似一股清风已深入人心（医院21.7%、医务人员 25.1%），具体情况待后面再行述及。

　　另外，医院首肯了自行协商的方式，但似乎在某种意义上讲这仅是事与愿违的权宜之计。因为由图表41可见，其最希望的是采用司法途径方式，占52. 9%，次之才数自行协商方式，占29.4%。这似乎是个悖论，其实这也并不矛盾，往往和患者选择方式紧密相关。具体为何？请看医患矛盾对立的另一方——患者是如何选择的：

　　患方选择的解决方式

　　由此可见，无论是患者自选还是医院、医务人员据实际经验得之：自行协商均是患者的最佳选择，分别高达70.9%、94.1%和55.8%。如此高比例的患者要求走自行协商之路使得院方不自觉地跟随了患者的步伐，其首肯自行协商却又喜好司法途径也就不证自明了。

　　总体而言，患者热衷于选择自行协商，医方十分看重自行协商同时也试图跳出医患矛盾的二元结构，偏好司法介入，也憧憬保险公司处理这样的新途径。

　　(2)司法途径

　　司法权一旦介入医疗纠纷，医患二者博弈也就变成了“医院-患者-法院”的“三‘国’演‘弈’”了，如前所述，医院最希望通过司法途径解决医疗纠纷但医务人员和患者并未附和，这究竟是为什么呢？欲知详情，还需观图表：

　　对法院解决途径的基本看法

　　图表45、图表46是医患双方对司法途径解决医疗纠纷的评价，可见医院“基本满意”通过司法途径，占到75.0%，虽然“不满意”也占到了20%；而医务人员对司法途径的评价就让人始料未及了。在是否相信人民法院能妥善解决医疗纠纷中选择“不确定”的高达 151人，占59%，选择“否”的比选择“是”的人还多了13人，在(1)中医务人员选择纠纷处理方式时对“司法途径的拒斥”在这里再次得到体现。在患者眼中，“不确定”仍独树一帜，有224人都选择了它，但还是有145人是相信法院能妥善解决纠纷。在此，我们可以就三主体对法院公信力评价作一降序排列：即医院〉患者〉医务人员。

　　据前述，患者对法院处理行为的认可度高于医务人员，下面我们进一步分析患者在何种情势下会到法院诉讼。

　　患者选择到法院解决

　　上表告诉我们：患者是十分理性地知晓何时才会选择司法途径，并非一味死缠烂打、蛮不讲理。 52.1%的何种认为“医院有过错并对自身造成了损害才提起诉讼”，认为“出现了严重后果提起诉讼的”占32.2%，其他原因仅占15.7%。可见，起诉并非滥用诉权，其依据主要是医院的过错程度和损失程度。

　　从上面的图表45中可以看出医院对法院满意仅占5%，不满意仍占20%，这似乎和前面所说的司法途径是医院的“最爱”又是一个悖论。同样，患者对司法途径也充满了疑虑，他们究竟认为司法途径的问题存在于哪里呢？看图表48、图表49则一目了然。

　　法院解决中存在的问题

　　由此可见，医方认为法院途径耗费了其太多的时间和精力，占43.8%，而对于诉讼成本不太在乎仅占4.8%，在心理上还是有些排斥打官司，证据不足有时也是个问题（二者均占18.8%）。其实，医院希望通过司法途径是想把矛盾的主战场由医院移师到法院，其满意度则主要是对选择司法途径的后果而言的。很显然，他们认为司法程序耗掉了其过多的时间精力。另外，司法途径中，医院的赔率是最高的，达到了51.16%。因此以上各表之间恰恰是相互印证的。再看患者一方，同样地，他们对时间和精力也相当的看重(31.3%)，证据不足(15.7%)往往是让他们裹足不前，难以法院的原因。与院方形成鲜明对比当属诉讼成本了，有23.5%的人认为诉讼成本过高，另外认为没有熟人，对胜诉没有信心和心理上排斥打官司也不在少数。

　　从我们前期调阅卷宗统计的数据上看，也正好印证了上面的结论。在查阅的46件案件卷宗中，实际判决的只有17件。46例案件中，审理时间最长多达1 460天；其中，审理过程中的事故鉴定耗时最长的也多达1 380天。其中只有4件案件法院支持了患方的部分诉求。对于患者而言，其不信任法院更加可能，其中只有4件案件（当然其中原告申请准许撤诉就有19件）法院支持了患方的部分诉求（赔率很低，和前面统计表中赔率51.16%相去甚远）。由于我们统计表调查的21家医院不仅限于成都市武侯区内，因此，从多个地区综合情况看在关于司法途径中医院赔率问题上，武侯区法院审理案件的赔率是明显低于其他地方的。

　　(3)卫生行政部门

　　在我国，卫生行政部门负责卫生行业的行政管理工作，同时作为医院的上级行政主管部门也经常在医疗纠纷之中扮演斡旋调停的角色，因此卫生行政部门既是医院的上级又是作为第三方的调解者，角色是混同的。我们从医院对其作用发挥的评价入手来分析，请看下表：

　　卫生行政部门在医疗纠纷解决中的作用

　　可见，医院认为卫生行政部门的作用发挥是中规中矩的，50%的医院都选择了“一般”，有20%还选择了“较好”，认为“没有作用”和“说不清楚”的各占了15%。同时，结合图表39-图表44分析可知：从解决方式选择上，尤其在解决的效果上看，在除自行协商和司法途径之外的其他模式中，卫生行政部门处理也是解决方式三足鼎立中的重要一极，但是效果却不尽如人意。从所调查的21家医院反馈的 2000-2004年医院发生医疗纠纷情况统计来看，仅有48件（仅占3.127%）是选择采用该方式处理的，其中患者获赔的有且仅有3件。

　　(4)社会中介组织

　　医患矛盾之中，患者往往是以势单力薄的个体或家庭出现的。一般而言，在患者和医疗机构的对立中，患者或其家庭的力量在这种强弱对比的格局中很难起到扭转乾坤、改变强弱的作用。因此医患双方力量的不对称是常态，绝大部分患者在维权过程中总是感到形单影只，如何才能加大患方力量从而达致平衡呢？在个人和社会组织的对抗中，消费者协会毫不犹豫站在了个人的一方，但是消协却把医疗纠纷中的患方拒之门外。在对抗“知识霸权主义”的过程中，患者是否迫切需要一个类似消协的中介组织来维权，我们进行了专项询问，请看下表的统计：

　　社会组织

　　由此可知，有91%的患者认为需要一个类似消协的社会组织来保护患者的权益，当然还是有9%的人是不赞成这样的。我们认为，从可能性和必要性上考虑，当务之急是在消协内设一部门专门负责帮助患者维权，把患者群体也纳入消协的保护范围之内。这包括以下两点考虑：

　　第一，从前面对于纠纷原因的描述中我们已经提到，许多社会公众都认为医患沟通不利造成了医患纠纷的发生，因此，十分有必要提供这样一个沟通的平台。如果能够根据患者的结社权建立起一个专门性的社会组织，并且给这个组织配置必需的资源，特别是掌握医学或法学专业知识并且熟悉我国医患关系现状和医疗纠纷解决过程的工作人员，就可以增加患方力量。这些工作人员在平时可致力于通过宣传等公关活动普及有关常识、消除医患双方之间存在的误解和偏见（比如说双方都自称弱势的悖论），收集和整理来自各个方面的建议和意见供立法者、决策者参考；而在纠纷发生之后则可向患方提供免费的咨询服务，参与医患双方的协商，争取理智、经济地解决纠纷；另外，还要对纠纷解决的方方面面加以记录分析，通过对不同个案的比较研究，归纳出尽可能公平高效的解决模式。我们对于这样的社会组织的积极作用有很大的把握——它并不隶属于医疗行政部门或者医疗机构本身，易于争取患方的信赖；同时，它与患方之间又不存在共同的经济利益；还熟悉相关的专业知识，故而亦不易引起医方的排斥（根据受调查者对开放性问题的回答，医方是很关注医学专业人士对纠纷解决的参与的）。作为一个参照，消协在已往社会生活中发挥的作用，更加坚定了我们的信心。

　　第二，美国社会学家唐纳德·布莱克(Donald　Black)在其《社会学视野中的司法》(Sociological Justice)一书中提出，在诉讼中组织相对个人具有优势，所有诉讼中最易胜诉的是组织起诉个人，最易失败的是个人起诉组织，因而个人有必要设法将诉讼转化为“组织诉组织”的模式。我们先不考虑这一理论的可靠程度，也不讨论中国社会公众对这一理论是否了解，但是事实上在我国的医患纠纷中，患方对于自己独力与医院进行诉讼往往是抱有微词的。他们认为双方在人力物力上的悬殊不公平地影响到自己胜诉的可能性，而我们也认为这种看法不是全无道理。因此上面提到的社会组织就有用武之地，它当然不是作为当事人参加诉讼，但是却可以向患方当事人提供力所能及的帮助，这主要是指其积累的大量可供参考的相关信息。我们并非是说如此一来就可以提高患方的胜诉率，实际上也没有这方面的意图，我们只是认为，这样的帮助在一定程度上有利于患方确信他们得到的判决，哪怕是败诉的，在法律上和事实上都是公正的。

　　需要补充一点，我们建议在消协内设立专门负责帮助患者维权的部门，乃是出于充分利用现有的制度资源进行尝试的考虑，我们并没有认为医患纠纷应当适用《消费者权益保护法》。

　　(5)医疗责任保险

　　现在我国出现的医疗责任保险是以医疗机构和医务人员作为投保主体的。其中医务人员部分属于医师责任保险，它是专家责任保险中的一种。专家责任保险又可称为职业责任保险，是指以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为致第三人损害而应当承担的赔偿责任为标的的责任保险。所以，医疗责任保险指以提供专门医疗服务的被保险人因在医疗过程中的医疗行为导致第三人（患者）损害而应当承担的赔偿责任为标准的责任保险。操作过程一般是按照权利义务对等的原则，由保险机构向被保险人收取一定数量的保险费，同时承担对被保险人所发生的保险事故给付赔偿金的责任。医疗责任保险实践中最大限度地实现对患者权利的救济、医师职业风险的转移、降低医疗纠纷成本、提高解决医疗纠纷效率、保持医院稳定正常的营业秩序等，因此有着不可替代的积极作用。

　　然而，医疗责任险在我国的发展并非一帆风顺，在试点省市的处境都是尴尬的。以北京市为例，从 1998年起开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但投保者为数不多，致使该事业一直处在低水平的尴尬层面上徘徊不前。那么作为投保者主体的医院和医务人员是不是对该新制度深恶痛绝而敬而远之呢？通过我们的调查发现事实并非如此。

　　是否应当建立医疗责任险制度

　　据图表52，有高达96.1%的医务人员和85.7%的医院对建立医疗责任保险制度以及购买医疗责任保险表示赞同，只有极少医务人员表示反对。数据表明，医院和医务人员对医疗责任保险制度是相当期待的。

　　随着2002年4月1日举证责任倒置和同年9月1日起《条例》的施行，扩大了医疗事故的范围，赔偿项目、标准也大幅增加和提高，对医疗机构及其医务人员身上的责任明显加重了。这些情势的出现直接导致医疗机构及其医务人员面临的风险与以前较之增加了很多，对医疗责任保险的客观需求也就大了。

　　“价值规律”中的供求原理似乎在此并不适用，因为医院和医务人员的预期（巨大需求）并没有作为“看不见的手”刺激此类保险业的蓬勃发展。其实，需求和消费的正相关关系是要建立在供给者和消费者交互的作用之下的，如果没有交互的平台供求原则是不可能发生作用的。从目前的情况来看，保险人和医院方就是缺乏有效的交流。而要建设好的交互平台政府的作用是必不可少的。北京市在这方面已先行一步。从2005年1月1日起，北京市所有国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险，全市 1254家国有非营利性医疗机构、10万多名临床医护人员将全面进入保险合同期。

　　我们认为，目前医院和医务人员对医疗责任保险的需要是迫切的，在保险人进一步拓展医疗险种、厘清保费和理顺责任主体的同时，还需要卫生行政部门运用行政组织力量从宏观上引导、调控，行政部门的行政干预在医疗责任保险制度的建立和发展中是大有可为和举足轻重的。

　　（三）总结

　　现代社会意义上的法律作为西方传来的制度，在中国社会背景下如何去认识、去运用一直是一个大问题。实践证明，法律移植中的完全复制是值得怀疑的。历经百年种种革命，中国的若干传统因素依然在影响着社会运行。它们是什么？它们在怎样的影响我们的生活？它们在怎样的影响我们的法律？时至今日，我们仍然很难给出清晰的答案。尤其是在今天汹涌的现代化浪潮下，我们似乎已经迷失了自我。因此，真正走进社会去取得第一手资料是非常必要的。

　　通过以上的梳理，大致涵盖了医疗问题中的几个热点，限于条件，我们无力对所有问题进行深入了解，只是尽力反映了我们接触范围内公众以及医务人员对这些问题的基本认识和态度。我们无意对医疗问题中的方方面面进行剖析并提出相应的解决措施，对医疗问题中的其他方面也只是做了相应参照。法律注重实效，当法律颁行后不但没有起到定纷止争的作用，反而是引发了更多的问题，就得对该问题进行更为深刻的剖析，了解该领域中各方面的问题方可以有所认识。我们只是做出了第一步的工作。

　　医疗纠纷虽然在整个纠纷体系中并不是最为重要的一个部分，但是伴随着医疗改革的进程以及医疗纠纷的升温，却成为公众较为关注的热点，这有其根本性的原因：一是因为医疗卫生事关人民生活之基础，虽然很多人没有遇到相类似的案件，但是推此及彼还是有很深刻的感触；二是因为医疗纠纷中本身存在许多难以消除的盲点，学界热衷于讨论，加之新闻媒体的作用，自然成为中心问题。医疗纠纷中存在的这些问题，可以说基本上不能通过简单的制度建构就达致理想目标。

　　虽然我们所做的调查只限于一个基层法院，但成都市武侯区作为医疗资源极为丰富和情况较为典型的地区，调查的剖面意义还是存在的。根据上列各种表格及统计，我们对于当下调查区域的医疗问题进行如下总结：

　　第一，医患关系总体看来并未如相关报道那样已陷入水深火热之中，医方的认识相对患者要严峻是事实，而患者的态度相对温和。这也说明医患双方都有理智来处理双方的关系，毕竟双方有共同的前提，即对于生命健康的追求。这也是医疗纠纷解决的最为基本的前提。

　　第二，公正和效率是矛盾的。公正是有价的，如何在公正与效率、公正与成本之间找到平衡点成为了“瓶颈”问题。而这些最根本的解决方法应该是在医疗制度设计中全部予以考虑并试图解决的，因此在今后的实践和理论设计工作中，应该重视对于诸如告知义务、证据制度以及鉴定制度的完善。

　　第三，对于解决途径，目前的所有解决途径都有利有弊，难以满足社会公众对于纠纷解决都迫切需要，仍然有待于实践的进一步探索。最应该注意的就是千万不可陷入僵化和被动的局面；如果相互牵制，不但降低来纠纷解决的效率，而且影响来公平和正义的实现，要知道，“迟来的正义也不是真正的正义”！

　　最后，作为总结，我们想要说明的是，医疗纠纷的解决是个复杂而艰巨的任务，仅寄希望于医疗体制的改变或是司法权威的介入都不可能很好地予以解决。作为社会一分子的我们，所能贡献的也仅仅是将我们的调研结果拱手献上。要想解决医疗纠纷，需要的是全社会的努力和坚持，我们的目的就是要达致一个和谐的社会，虽然这个和谐社会并意味着完全没有纠纷，但却是一个可以良好地预防纠纷的产生还可以在纠纷产生后对其高效、公正地予以解决！




【注释】
调研组组成：
成都市武侯区人民法院（成都610041）；西南政法大学法学理论学科医疗纠纷课题组（重庆400031）。调研组成员有：于嘉川，洪磊，赵光强，代万旭，王海琴，谭欣，马建威，李貌等。执笔人：王海琴，西南政法大学法理专业硕士生；谭欣，西南政法大学法理专业硕士生；马建威，西南政法大学法理专业硕士生；李貌，西南政法大学法理专业硕士生；童俊，西南政法大学法理专业硕士生；于嘉川，成都市武侯区人民法院院长；代万旭，成都市武侯区人民法院民一庭庭长。