保险公司以未尽如实告知义务而拒付保险金，法院判决保险公司败诉

发布日期：2012-03-10 作者：林洪斌律师

办案律师点评：本案系保险公司以病历为证据，说明投保人未尽如实告知义务而拒付保险金。经庭审质证，律师发表的病历是在非正常情况下书写，不能作为证据的代理意见被法院采纳，判决保险公司向投保人支付保险金。

上海市黄浦区人民法院
民事判决书
（2007）黄民二（商）初字第5596号
原告卢海斌，男，汉族，1959年3月20日出生，住江苏省启东市天汾镇念四总村七组49号
委托代理人施青年，上海市尚法律师事务所律师。
委托代理人林洪斌，上海市尚法律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，地址上海市人民路858号。
负责人滕华新，总经理。
委托代理人丛华程，职员。
委托代理人陈兵，职员。
原告卢海斌与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2007年11月1日受理后，依法适用简易程序，由审判员杨捷独任审判，并于2007年11月15日公开开庭进行了审理。此后，本案转为普通程序，本院依法组成合议庭，再次公开开庭进行了审理。原告卢海斌及其委托代理人施青年、林洪斌，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司的委托代理人丛华程、陈兵分别到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告卢海斌诉称，原告于2006年8月6日投保康宁终身险，附加投保一年期住院医疗及住院津贴两个险种并缴纳了保险费，2007年2月7日，原告自感不适后就诊于曙光、长征等医院，住院检查确诊为原发性肝癌。原告于同年2月28日住天津市第一中心医院等待肝移植。2007年3月9日，原告下飞机直接进上海市仁济医院手术室进行肝移植手术，并于同年3月31日出院。此后，原告依据保险合同向被告请求赔付保险费，被告于同年7月24日出具拒赔通知书，理由为：依据仁济医院入院记录，原告二十年前体检发现乙肝硬化，转氨酶升高发现肝占位。原告并未有上述病史，在申请复议后仍遭拒赔。据此，原告卢海斌请求判令被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司给付保险金10万元。
被告中国人帮保险股份有限公司上海市分公司辩称，原告在投保时没有如实告知曾患有乙肝硬化的事实，仁济医院被告的病历记载：发现乙肝20十年，肝硬化1年半，被告因此拒赔。
原告卢海斌认为，病历并非原告本人陈述，原告的病史应以出院小结为准。
原告卢海斌向本院递交以下证据材料：保险合同及保费收据，病历卡，拒赔通知书，体检表病史说明，飞机票等，分别证明：双方的合同关系、疾病治疗、被告拒赔的事实，以及原告无既往肝病史、手术日期、医生书写病历有误的事实。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司对上述证据的真实性没有异议，但认为医生对病历的修改不符合医院的规定，病史说明无证据效力。
根据原告卢海斌的申请，本院向病史说明的出具者、原告卢海斌的主治医师徐宁及住院医师吴婷婷调查。徐宁、吴婷婷分别确认病史说明的真实性。
本院认为，原告卢海斌否认有肝病既往史的病史记载，记载该病历的主治医生亦对原记载错误的原因出具了证明，结合原告卢海斌的出院报告以及以往体检表、就诊记录等证据，应认定病史说明具有真实性，被告认为病史说明缺乏合法性，无事实和法律依据。因此，本院认定病史说明的证据效力。
经审理查明：原告卢海斌的妻子杨素兰于2006年8月6日向被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司投保“康宁终身保险”并附加投保一年期住院医疗及住院津贴险，被保险人为原告，保险金额5万元。“康宁终身保险”的保险责任条款规定：被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。2007年2月7日，原告被上海市曙光医院诊断为肝硬化、脾肿大，肝癌可能大。次日，上海第二军医大学附属长征医院确诊原告患原发性肝癌。同年3月1日，原告住天津市第一中心医院治疗并等待肝移植手术。同月9日，原告入上海市第二医科大学附属仁济医院进行肝移植手术，该医院的入院记录的主诉为：患者二十年前体检发现乙肝小三阳，一年半前体检发现肝硬化。2007年3月31日，原告手术后出院，出院小结的主诉部分未涉及既往病史。2007年7月24日，9月10日，被告对投保人杨素兰的给付保险金请求作出拒赔通知和维持拒赔处理的意见，理由为原告投保前有多年的乙肝病史，出险事故不在保险责任范围。2007年8月20日、30日，针对被告依据原告乙肝病史的上海市第二医科大学附属仁济医院入院记录，原记录者主治医师徐宁、住院医师沈丛欢、吴婷婷分别出具原告病史说明，指出入院记录的主诉“发现乙肝二十多年等”由原告的陪同朋友提供，术后发现与真实病史不符，病史以出院小结为准。主治医师徐宁、住院医师吴婷婷解释：原告系入院后直接进入手术，术后才发觉病史记录与原告所述有误。
另查明：原告卢海斌1996年5月和2005年6月的体检各项指标正常，并持有上海市黄浦区卫生局于2004年9月10日颁发的从事食品行业卫生培训证明。
本院认为，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司认定原告卢海斌投保隐瞒病史所依据系原告的入院记录，由于相关人员证明记录错误，且医院的出院小结已作更正，结合原告先前的体检状况和就诊记录未有肝病既往史陈述和记载的事实，应当认定被告的拒赔理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款的规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告卢海斌保险金人民币10万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币2300元由被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

                                                                                                           审判长     杨捷
                                                                                                           审判员     单胜利
                                                                                                           代理审判员     曹栋
                                                                                                              二00八年三月六日
                                                                                                          书记员     张岚

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