传统农村合作医疗制度的产生发展及其制度特征

　　传统农村合作医疗制度是新中国成立后，以集体经济组织为依托，通过农民、农村社区卫生组织与集体经济互助合作，为农民提供基本医疗保健服务的集体互助医疗保障制度。它在筹资上依赖集体经济组织支持；在医疗服务供给和基金管理上依赖农村社区卫生组织。合作医疗制度在发展演变过程中，由于不同时期公共权力介人程度不同，其制度内容与性质呈现出动态变迁的特征。本节试就农村合作医疗制度产生的宏观制度背景、沿革历史、制度建设状况、政治公权力的介入和影响、法律和政策在其中的地位和作用等问题作系统梳理，在此基础之上，对其兴衰的制度特征和性质变迁做深层剖析。

　　一、传统农村合作医疗制度产生的制度背景

　　20世纪50年代，我国计划经济下二元户籍制度建立之初，政府财力有限，只顾及城镇职工医疗保障制度的建立，农村医疗保障出现了制度性空缺。农村合作医疗最早源于村民在合作化运动背景下的实践与创造。

　　（一）城乡隔离的二元户籍制度把农民固着在农村

　　“一五”计划执行时期，党和国家重点发展工业，大力加强城市建设。由于城市生活的吸引力以及户口管理制度不健全等诸多因素，这一时期成为新中国历史上户口迁移最频繁的时期，城市人口的剧增使城市容纳能力受到挑战。当时，基于在低水平的经济发展条件下迅速推进工业化进程的考虑，中央政府多次指示，要求公安机关严格户口管理。1955年，国务院发布了《关于建立经常性户口登记制度的指示》和《关于城乡划分标准的规定》，统一全国城乡户口登记，确定将“农业人口”和“非农业人口”作为人口统计指标。1958年1月，我国第一个户籍管理法规《户口登记条例》颁布实施，使二元户口登记成为经常性制度。“公民由农村迁往城市，必须持有劳动部门的录用证明，学校的录取证明，或者城市户口登记机关的准予迁入的证明，向常住地户口登记机关申请办理迁出手续。”[25]这样，人口从农村向城市迁移的管理制度与国家劳动就业制度高度协同，并受到国民经济和社会发展的强有力制约。城乡二元分割管理制度化，从此将农民固着在农村。

　　（二）二元医疗保障制度的确立将农民排斥于国家医疗保障体系之外

　　城乡二元户口分割管理制度化的同时，政府各相关部门也配套建立了就业、住房、教育、社会保障等二元关联制度体系。在城镇，政府首先建立了城镇职工医疗保障制度，即公费医疗制度和劳保医疗制度。

　　公费医疗制度是指我国为国家工作人员建立的，通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和预防服务的一种医疗保障制度。1952年，政务院和卫生部先后发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》、《国家工作人员公费医疗预防实施办法》等，正式确定了我国的公费医疗制度。享受公费医疗待遇人员的范围包括国家机关、全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员。医疗经费由国家财政安排，实行专款专用，单位统一使用的原则。经费开支的标准，由国家根据职工对医药方面的实际需要和国家财力，以及医药卫生事业所能提供的资源，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，将经费拨交地方财政管理使用，实际超支部分由地方财政补贴。

　　劳保医疗制度，是指我国为保障企业职工的健康而建立的，对企业职工因病或非因工伤残可按规定享受医疗费用补助的一项社会保障制度。[28]我国劳保医疗制度是根据政务院1951年2月公布试行、1953年1月修订的《劳动保险条例》建立的。享受劳保医疗待遇的是全民所有制企业职工以及国营农、林、牧场等部门的职工及其供养的直系亲属。该条例规定，其保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但是管理体制、经费来源和开支范围与公费医疗有所不同。劳保医疗由企业行政自行管理；按工资总额的3％提取保险金，1957年调整为4．5％一5．5％，劳保医疗经费国家规定必须专款专用，单位统一使用；支付范围，除了包括职工医药费外，还支付企业医务人员工资、医务经费等。

　　虽然劳保医疗与公费医疗有所不同，但在当时计划经济体制下，企业的生产经营权和财务分配权，基本上都由国家计划统一调度和安排，而且，劳保保险的项目和待遇标准也与公费医疗基本相同。因此，二者都属国家提供的医疗公共产品。

　　这样，国家为了全面推进工业化，在有限资源分配的情况下，建立了以二元户籍制度为表征、以社会保障制度为内容的二元户籍制度体系。在乡村，则将农民的医疗保障附着于土地之上，主要依靠家庭保障，从而造成了农村社会医疗保障制度的缺失。当时，由于农村生产力低下，缺医少药、疾病流行、诊治困难等问题十分普遍o[30]正是在这样的社会背景下，农民自发地将合作化的思想和合作社组织，从生产领域创造性地运用到医疗卫生领域，合作医疗制度应运而生。

　　二、传统农村合作医疗制度的自发产生（1955—1958年）

　　（一）传统农村合作医疗制度的产生

　　农村合作医疗制度最早出现在山西省高平县米山乡。1955年5月1日，全国第一个卫生保健站——米山联合保健站正式挂牌成立。该保健站利用互助共济的办法，在乡人民委员会（乡政府）领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站。保健站经费的来源有三：（1）农民的“保健费”；（2）农业社公益金中提取15％～20％：（3）医疗业务收入。每个社员每年只出几角钱，便可享受医疗保健服务。医生的报酬采取记工分与支付现金相结合的办法予以解决。这样，联合保健站由社员群众出“保健费”，生产合作社出公益金补助、与医疗业务收入相结合的办法，建立起了集体医疗保健制度。它所实行的联合保健制度被称为合作医疗制度的雏形。依靠当时的低物价和集体经济，这一制度极大改变了当地群众缺医少药的状况。根据直接参与过这段历史的、当时的卫生部医政司老司长张自宽的回忆：

　　米山乡的上述做法，……当时我们曾概括地总结了三大好处：一是多方集资建站，有利于发展农村卫生事业；二是建立集体保健医疗制度，“无病早防，有病早治”，有利于保护农民健康；三是部分地冲破了把医生的经济来源完全依赖于“治病收费”的旧传统，为贯彻预防为主的方针，解决医疗和预防的矛盾创造了有利条件。

　　之后，米山乡的经验得到推广，在山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。[32]1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。[33]到1958年，合作医疗制的村覆盖率达到10％。[4]这些具有互助共济性质的医疗合作组织为后来合作医疗制度的发展奠定了基础。

　　（二）农业合作化运动为传统农村合作医疗制度提供了经济基础与政治保障

　　传统农村合作医疗制度的产生，得益于农业合作化运动。农业合作化运动为合作医疗制度的产生提供了经济基础与政治保障。

　　1．农业合作化运动为传统合作医疗制度的产生提供了经济基础。农业合作社走向高级化阶段时，社员的主要生产资料转化为合作社集体所有，社队的物质基础大大增强，有利于农村生产力的发展和集体经济公共财产的积累，为传统合作医疗制度的产生准备了一定的物质条件。

　　自新中国成立到1956年底，中国共产党在土改基础上，引导个体农民开展农业合作化运动，经过互助组、初级社、高级社，逐步走向集体化，在广大农村建立了社会主义经济制度，这是农村一场深刻的社会经济关系变革运动。到1955年12月底，全国共有高级社17270个，为1955年6月底的32倍多o[35]1955年11月全国人大常委会通过的《农业生产合作社示范章程草案》第3条规定：

　　农业生产合作化的发展，分做初级和高级两个阶段。……随着生产的发展和社员的社会主义觉悟的提高，合作社对于社员的土地逐步地取消报酬；对于社员交来统一使用的别的生产资料，……陆续地转为会社公有，也就是全体社员集体所有。这样，合作社就由初级阶段逐步地过渡到高级阶段。高级阶段的合作社属于完全的社会主义的性质。在这种合作社里，社员的土地和合作社所需要的别的生产资料，都已经公有化了。

　　合作社的发展得到了法律制度的保障和鼓励，从1956年1月起，就转入了以发展高级社为中心的阶段，全国普遍兴办，争先恐后进入社会主义。由农民自发创造的合作医疗制度，正是兴起于这一时期。合作医疗基金很重要的一部分是来源于高级社的公益金，体现了合作医疗制度从经济上对高级社的依赖性。

　　2．农业合作化运动为传统农村合作医疗制度的产生提供了政治保障。合作社承担了农村社会主义生产关系的政治角色，这使其担负包括医疗卫生服务在内的公共职能具备了理论上的正当性与合理性。

　　农业合作化运动不仅是一个经济组织发展的问题，而且代表着中国社会主义制度在农村的建立，是一个重大的政治制度问题。正如毛泽东所说：“农业合作化运动，从一开始，就是一场严重的思想的和政治的斗争”o（36]1954年宪法第7条明确了它的经济和政治性质：

　　合作社经济是劳动群众集体所有制的社会主义经济，或者是劳动群众部分集体所有制的半社会主义经济。国家保护合作社的财产，鼓励、指导和帮助合作社经济的发展，并且以发展生产合作为改造个体农业和个体手工业的主要道路。

　　高级社被政治化的结果，就使得它承担提供包括社会医疗保障在内的公共职责成为应有之义。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》第51条规定：

　　合作社对于因公负伤或者因公致病的社员要负责医治，并且酌量给以劳动日作为补助；对于因公死亡的社员的家属要给以抚恤。

　　传统农村合作医疗制度的出现，是合作社这一经济与政治制度及其理念被农民创造性运用的结果。因此，山西高平米山乡合作医疗的创举，因其政治上符合社会主义发展的理念，得到了卫生部、国务院等部门的认可，他们认为，这种集体医疗保健制度，“初步实行了走上集体化农民的'无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠'的想，为农村预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。在卫生部肯定了米山乡的经验后，1956年，卫生部报请周恩来总理同意，把米山保健站的经验在全国推广。[37]

　　（三）农村合作医疗制度发展初期的规范性依据一兼与城镇职工医疗保障制度相比较

　　从1955年中国农民自发创造建立合作医疗制度开始，直到1957年，才有国家有关部门的零星关注、认可与原则性规定。

　　1957年8月《卫生部关于加强基层卫生组织领导的指示》[38]指出：

　　（目前基层卫生组织）按性质划分有国家举办的和群众举办的；其中数目最多、力量较大的是群众性卫生机构……基本上有以下两种：一、个体开业医生自愿组织起来的联合诊所、乡卫生所；……据统计全国已有五万所以上。二、农业生产合作社举办的保健站，在某些农业合作化发展较早的地区建立的较多，目前约有一万余个。

　　农业合作社举办的保健站，是农业生产合作社的卫生福利事业机构，也是农村基层卫生组织之一。……随着农业合作社的巩固和发展，在需要与可能的原则下，稳步地发展。

　　从规范的性质上看，该指示是卫生部发布的一个规范性文件，它到底应定性为政策39]规范还是法律规范关系并不大，因为当时具有规范性的政策和法律都可以作为法的渊源。新中国成立初期，立法的粗疏使得法律作为调整各种社会关系的规范体系显得稀缺和薄弱，当有大量社会关系没有法律依据但又需要规范调整时，政策在很多时候就承担着法律的职能。政策功能的这种越位在当时是得到上自国家、下到百姓的认可，这也是与中国共产党在解放前所积累的执政经验紧密相关的，甚至有学者著文认为，在毛泽东为核心的中国共产党第一代领导集体的治国方略中，“政策为主、法律为辅是基本特征”。[41]

　　虽然合作医疗的相关政策在当时可以被当作法律法规一样执行。但是，与城市医疗保障制度对比，差异也是明显的：第一，从规范的产生路径来看，作为保护人民身体健康的医疗保障制度，对城镇职工的公费医疗保障，国家通过立法的方式进行规范，而且制定时间比较早，是先有法律规范后有制度推行，是一种强制性的制度变迁；而农村的合作医疗保障制度则是在国家立法缺失的情况下，先由农民创造出来，然后由国家通过政策的形式加以认可，是一种诱致性制度变迁。第二，从立法层级上看，城镇职工公费医疗保障法律制度的立法主体是政务院；而合作医疗制度的规范制定主体是卫生部，前者的立法层级高于后者。第三，从规范内容上看，对城镇职工公费医疗保障是一种专门立法，而对合作医疗制度的规范可以说只是对“农村基层卫生组织”进行规范的一个部分而已。第四，从经费来源上看，城镇职工公费医疗保障以国家财政为后盾，有稳定的经费来源；而农村合作医疗保障则是以主要依赖农村集体经济组织自身的经济积累和农民的集资，经费来源稳定性差。第五，从管理机构来看，城镇职工公费医疗由财政统一安排，单位依法使用管理；而农村合作医疗则由合作社举办的保健站管理。

　　综上所述，新中国成立初期，国家医疗保障制度的重点，从经费保障到制度规范都放在了城市。而农村合作医疗制度在产生之初，并没有引起政府的太多关注与重视。