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“重大疾病”的认定及保险理赔责任的承担

发布日期:2012-06-27    文章来源:互联网

  [案情]

  2001年3月8日,刘某在日照某保险公司投保《长健医疗人身保险》、《长泰安康人身保险》各一份,保险公司向刘某出具保险单及格式性保险条款。两份保险单的保险期限均自2001年3月8日零时起至2029年3月7日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时,缴费期限均为10年。《长健医疗保险》的身故保险金额为2 000元,保险责任为“……被保险人于合同生效或复效180天后,初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病,保险人按保险金额的5倍给付保险金,本合同终止……”。《长泰安康人身保险》的保险金额为10 000元,保险责任为“……重大疾病提前给付:(一)本合同生效或复效2年后,经保险人认可的医院确诊被保险人初次身患本合同列明的重大疾病,并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人存活期间在6个月以内,被保险人可申请重大疾病提前给付,金额为申请时身故保险金的50%”。两份保险单所列明的重大疾病或重大手术表述均为“心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪……”等十二种。

  2010年10月,刘某因身体不适到医院检查,经诊断患有神经鞘瘤、高血压病,后接受医院神经鞘瘤切除术,共支出相关医疗费用43 028.10元。出院后,刘某向保险公司提出索赔请求,要求保险公司按照两份合同约定支付其理赔金15 000元,但保险公司以刘某所患神经鞘瘤为良性肿瘤,不符合保险条款约定的重大疾病赔付范围为由拒绝理赔,刘某遂将保险公司告上法庭。

  [争议]

  本案在审理过程中,法官对刘某与保险公司自愿签订保险合同,且合同条款并不违反法律强制性规定,应认定合同合法有效的观点一致。但对刘某所患疾病是否符合重大疾病理赔范围产生了两种不同意见。

  第一种意见认为,刘某与保险公司自愿签订的两份保险合同的保险条款中,对重大疾病或重大手术表述为“心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪……”等十二种,属限制性规定,明确限定了重大疾病和重大手术的保险理赔范围。刘某签字后,即表明其对该理赔限定范围的认可,因此,对其医治非重大疾病而产生的医疗费用,保险公司不应赔付。

  第二种意见认为,保险条款中关于重大疾病或重大手术的表述系解释性规定,对于解释范围不全的,应当依据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,以现行通行的医学诊断标准作为判断依据进行认定,不能机械照搬格式条款,因此,刘某治疗神经鞘瘤的行为,属于重大疾病就医情形,对其医疗费用保险公司应予理赔。

  [分析]

  笔者同意第二种意见。

  本案中,刘某所患神经鞘瘤虽然未包含在其投保时被告出具的格式性保险条款所列的重大疾病范围内,但其所患神经鞘瘤的症状及治疗情况,与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中“重大疾病”的定义及特征相符。从目前我国对该规范的适用范围和使用原则来看,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据,亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件,且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的,应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。同时,中国保险监督管理委员会在其审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款中也明确规定,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”因此,对刘某所投保险中重大疾病的确认标准不应仅以保险公司格式性保险条款中所列范围为依据,而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定,故刘某所患神经鞘瘤属于重大疾病范围,保险公司的拒赔理由不能成立。

  综上,刘某所患神经鞘瘤属于重大疾病,符合其投保的《长健医疗人身保险》合同条款中约定的保险责任,应由保险公司按照保险金额的5倍支付保险理赔金10 000元。刘某虽构成重大疾病,但经治疗后已痊愈,不属于经“保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内”的情形,故不符合《长泰安康人身保险》合同条款中约定的重大疾病提前给付条件,因此,对刘某提出的该项赔付请求,保险公司应不予理赔。 

 

作者:孙伟力 吕咏梅
作者单位:山东省日照经济开发区人民法院

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