论意外伤害保险中“意外”的认定

摘要：意外伤害保险中“意外”的认定，关系到保险公司就某些死亡伤残事故是否承担赔偿责任，关系到被保险人是否能够获得损害赔偿金，“意外”认定不清，便会导致保险人和被保险人发生利益冲突。本文就“意外”的认定标准作了详细的讨论，根据意外伤害的构成要件理论，分析意外伤害的具体适用问题。

关键词： 意外 意外伤害 认定

一、 意外伤害保险的概念及特征
意外伤害险是指投保人和保险人约定，在被保险人遭受意外伤害并由此致残废或者死亡时，由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同。常见的意外伤害保险合同，如旅行意外伤害保险合同、航空意外保险合同等。意外伤害保险合同与其他保险合同最大的区别就在于其以意外事故发生致人身体损害或者因此导致死亡为给付保险金的条件。所谓“意外”，指的是损害结果的发生是由于被保险人身体以外的、不可预料且突然发生的原因所造成的。
意外伤害保险合同具有人身保险合同的一般特征：（1）其标的为被保险人的身体，承保危险为意外伤害，具有不可估计性；（2）限于定额给付的保险合同，当发生保险事故时保险人应按照合同约定数额直接支付保险金；在意外伤害保险合同尤其是以意外伤害致人死亡为给付条件的保险合同中，也通常要指定受益人；（3）意外伤害保险合同一般为短期的保险合同，且不具有明显的储蓄特征。（4）保险代位权的禁止。保险人给付保险金并非对被保险人损失的补偿，更不代表被保险人人身的价值。因此，意外伤害保险合同中不适用保险代位权制度。
二、 如何理解伤害与意外
（一） 伤害的含义
伤害亦称损伤，不仅包括机械性损伤，也包括热伤、冷伤、中毒、溃疡、惊愕等在内，但不是由于疾病所致的伤残与死亡。人身保险中的伤害大都属于法医学上所称的伤害。伤害由致害物、侵害对象和侵害事实三个因素组成。
1、 致害物
对致害物认识的关键是“外来物”，即在意外伤害残废或者死亡险中，致害物必须是外来的，在伤害发生前存在于被保险人的身体之外。常见的致害物有器械伤害、自然伤害、化学伤害和生物伤害。
2、 侵害对象
侵害对象是致害物侵害的客体，在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体或身体的某个或某几个部分，才能构成伤害。伤害是生理上的伤害，而不是精神上或权利上的伤害。
3、 侵害的事实
侵害事实即致害物以一定方式破坏性的接触，作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或者作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。常见的侵害方式有：碰撞、撞击、坠落、跌倒、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电等。
（二） 如何理解意外
“伤害”是一个比较明确的概念，对于“意外”究竟是何含义，在国际人身保险界，一直是争议的焦点。从法律意义上讲，任何伤害的发生都有原因。如果原因和结果之间有外来因素介入，它们之间的逻辑关系就会中断。这种情况下，结果究竟是何种原因或事故造成，就变得非常复杂。人身保险界对意外伤害保险的定义也经历了两个重要的发展时：区分意外原因、意外结果时期和“意外就是意外”时期。
1、 区分意外原因、意外结果时期
从理论上讲，“人身意外伤害保险”的“意外”有四种组合：一是原因和结果均属意外，如地震导致房屋倒塌，房屋里的人被压死；二是原因不属于意外但结果属于意外，如某小孩吃东西哽噎致死；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如,如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓,心脏病复发死亡;四是原因和结果均不属于意外,如自杀。在人身保险业务发展较早的英国，早期对人身意外伤害保险的定义是从“意外原因”的角度出发的。由于该原则的运用对被保险人极为不利，保险公司的赔付只能缘于意外事故（如地震）给人造成的伤害，这在事实上限制了投保人对意外伤害保险的需求。
2、“意外就是意外”时期
早期人身保险界坚持的“意外原因”之说，由于外力特别是法院的介入发生了变化，最终进入了“意外就是意外”时期。“意外就是意外”理论的基本内容是：即使先于伤害而存在的被保险人的行为是故意的，如果他们之间有一些不能预见或不同寻常的情况发生而造成伤害，此项伤害属于意外伤害所致。“意外就是意外”理论的产生，归功于1889年美国发生的“BARRY意外伤害案”。在该案中，被保险人从四尺高的平台上跳下来，由于身体扭伤并造成十二指肠堵塞死亡。当时美国采用“意外原因”理论，在该案中，显然，被保险人的死亡不是意外原因所致，在是否给付保险金上，陪审团形成两种意见：一是，被保险人跳跃的动作和着地的方式如果他均能预料，保险公司拒付保险金；二是，被保险人从平台上跳下的过程中，如果身体曾发生过他所未预料的动作或着地的方式，他的死就属于意外原因所致。最后法院判决保险公司给付保险金。这个判决给“意外伤害”的定义带来了突破。就该案件，我认为被保险人从楼上跳下的过程中，如何考证身体是否发生过他所未预料的动作或着地方式并非易事，其中有很多主观因素和客观因素在里面，需要法官极高的判断力。
三、 我国的意外伤害理论
目前，我国尚未形成自己的意外伤害理论。但比较倾向的观点是：不论原因还是结果，意外就是意外。我国的人身保险条款把意外伤害定义为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件。具体而言，要构成意外事故应具备如下因素。
1、 外来性，即必须是外来的或外界原因造成的事故
美国全国权威保险商协会对意外伤害的阐述是：被保险人所遭受的意外身体伤害，发生于保险期间，并且意外事故是伤害的直接起因，即伤害与疾病、体弱或其他原因无关。我国保险法对这个问题还没有明确的解释。我国学者认为，外来的或外界原因造成的事故强调事故发生的原因不是来自于体内，二是身体外部，是身体外部的原因起作用引起事故的发生。如果是由于被保险人身体内在的原因造成的，如因心脏病跌倒而死亡就不属于意外伤害保险合同的范畴，而应当属于疾病保险合同的范畴。本人认为，如果是因外来的原因导致心脏病发作，根据近因原则，亦属于意外伤害。
2、 偶然性，即必须是不可预见的意外事故造成，而不是故意造成的事故。
凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害，均不属于意外伤害。意外是相对于被保险人的主观状态而言的，必须是不可预见的，非主观故意造成的事故才属于意外伤害。对于不可预见的标准，被保险人事先没有预见伤害的发生包括两种情况，一是伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的；二是伤害的发生是被保险人事先能够预见，但由于被保险人疏忽而没有预见到。伤害的发生必须违背被保险人的主观意愿，包括两种情况，一是被保险人预见到伤害即将发生时，在技术上以不能采取措施避免；二是被保险人预见到伤害即将发生，在技术上以可以采取措施避免，但由于法律或职责上的约束，不能躲避。
3、 突发性，即必须是突然发生，且在一瞬间发生剧烈变化的事故。
此处对“意外”的认定，也就是应具有突然性和剧烈性，而不应是因持续处在可能造成危险的状态下而最终导致损害结果的发生。比如交通事故造成的死亡或伤残，就具有突然性和剧烈性，属于意外伤害。如果长期在有毒的环境下工作致慢性中毒死亡，因不具有突然性和剧烈性，就不是意外伤害。对于一个人因中暑死亡是否构成意外伤害，用突然性和剧烈性原理来分析，应不属于意外伤害，因为中暑是一个人长期处在高温环境下，逐渐导致体内的变化，被保险人完全可以回避或采取措施预防中暑，并不具有突然剧烈性，不能认定为意外伤害。
四、 意外伤害理论的具体适用
在确定某一事件是否属于意外伤害事故，外来性、突然性和不可预见性等要件缺一不可，缺少任何一个，均不构成意外伤害事故。但要确定保险公司是否承担意外伤害保险责任，还要看造成伤残或死亡的意外伤害事故是否在保险期间内发生。如果意外伤害事故是在保险期间开始以前发生的，虽然伤残或死亡后果发生在保险期间内，保险公司也不承担保险责任。如果意外伤害事故是在保险期间内发生的，但伤残或死亡的后果发生在保险期间以外的一定时间内，且意外伤害与伤残或死亡的后果存在近因关系，保险公司就应当承担保险责任。现行保险公司的保险条款规定是：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付死亡保险金；被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
在工作实践中，一般采用下列步骤判定意外伤害的构成：
（1）、看是否存在外来致害物？
（2）看侵害的对象是不是被保险人的身体？
（3）看是否发生了侵害的客观事实？
（4）看伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的？
（5）看伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的？
（6）看被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生？
（7）看被保险人预见到伤害即将发生是在技术上能否采取措施避免？
（8）看被保险人是否由于法律或职责上的约束不能避免？
（9）看被保险人是否为了维护国家或社会公共利益，为了保护国家和集体的财产，抢救他人生命甘冒风险？
根据意外伤害的构成要件理论，下面就具体问题加以分析：
1、 意外伤害事故与民法上的不可抗力、意外事件的关系
《民法通则》第153条规定“本法所称的“不可抗力”，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况”。从民法上的不可抗力、意外事件的定义和特征分析，不可抗力、意外事件具备外来性、突然性和不可预料性三个要件，属于保险上所说的意外伤害事故的范畴。但保险上所说的意外伤害事故的范围比民法上的不可抗力、意外事件的范围要大的多。保险上所说的意外伤害事故不仅包括民法上的不可抗力、意外事件，还包括来自第三者的行为。虽然第三者的故意行为或过失行为，对行为人来说，是可以预见或应当预见的，但对于作为被保险人的受害人来说，是外来的、突然的和不可预见的，符合意外伤害事故的构成要件。
2、 突然死亡一般不构成意外伤害
突然死亡又称猝死，突然死亡是由于自身原因潜在疾病造成的，并不是外因所致，不符合意外伤害的构成要件，虽然具有突发性和不能预料性的特征，但是不具备外来性，如上文所说，构成意外伤害必须三个要件缺一不可，只要不能证明是因为外来原因所致，就不能认定为是意外伤害。因此，突然死亡应由健康保险承担责任，而不是意外伤害保险。
3、 医疗事故是否构成意外伤害应具体分析
对于医疗事故是否构成意外伤害，需要将医疗事故的构成要件和意外伤害的构成要件进行比较，具体问题具体分析。医疗事故责任的构成要件有损害后果、不当行为、因果关系和行为人有过失四个方面。一般来说，医疗事故具备急剧性和突发性是不言而喻的。有人认为，在实施手术前，医疗单位已经告知病人或其家属手术可能出现的后果，只要医生所实施的行为没有超出患者及其家属同意的范围，对于手术出现的后果就是可以预见的，不构成意外伤害。本人认为，医生在诊疗过程中，应尽到高度注意的义务，在实施手术的过程中，应严格遵守操作规程，不能疏忽大意，若因过失或医务人员职业技能不高导致患者人身损害，对于患者来说就是不可预见的，符合意外伤害的构成要件，构成意外伤害事故。如果医务人员在手术过程中没有过失，各方面都符合要求，由于患者本身的不可治愈性，则不属于意外伤害事故。
4、 被保险人的某些被迫行为应属于意外伤害
在某些情况下，被保险人为了自身利益而不得已作出某种行为，构成意外伤害。如被保险人居住的楼房楼下失火，向自家蔓延，被保险人不得已从窗户跳下造成残废。造成被保险人残废的事故，是被保险人故意跳楼造成的，但跳楼的行为是形势所逼，不得已采取的求生行为，就被保险人的真实意愿来说，是非本意的，是不愿意发生伤残后果的，属于不可抗拒的情况造成的，应属于意外事故，保险人应承担意外伤害保险责任。
5、 被保险人自杀举证责任的承担
被保险人自杀，因不符合意外伤害的构成要件，不构成意外伤害事故，保险人不承担给付保险金的责任。但是，对于被保险人死亡，究竟是意外伤害事故还是自杀造成的，举证责任由谁承担，直接影响到保险金的给付。一种观点认为，在一般情况下，保险人对保险金请求权人提出的给付保险金的请求，表示怀疑而拒绝支付保险金时，应负有举证责任。另一种观点认为，在意外伤害保险中，被保险人的死亡是自杀还是意外事故所导致的举证责任，一般应由保险金请求权人来承担。我国保险法第23条规定，“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”由此可见，在意外伤害保险中，首先应按保险合同的约定，由保险金请求权人承担被保险人意外伤害死亡的举证责任，但若保险人表示怀疑而拒绝支付保险金时，也应承担相应的举证责任。
五、 实践中对“意外”的认定标准
根据上文所述，在发生意外伤害保险事故时，对“意外”的界定关系到保险人和被保险人的利益。对“意外”的认定应严格按照意外伤害的构成要件进行分析，即意外是否是外来的、偶然的、突发性的，排除被保险人故意以及因自身疾病所造成的损害。在某些特殊场合，如医疗事故、死亡是因自杀还是意外的评定，还需要通过专业技术加以确定，对法官的职业素养提出了很高的要求。总之，在评价“意外”时，需要对客观要件、主观心态进行综合考察，方能确定是否构成意外伤害。



参考文献:
[1] 《保险法学》. 任自力主编. 北京：清华大学出版社 . 2010年8月
[2] 《中国保险法适用与案例精解》. 许崇苗 李利 著. 北京：法律出版社 2008年5月
[3] 《人身保险伤残鉴定与赔付》. 庄洪胜 刘志新 主编. 人民法院出版社 2004年4月
[4] 《保险法总论》. 任自力周学峰 著. 北京：清华大学出版社. 2010.1
[5] 《保险法原理精解与典型案例评析》. 詹昊 陈百灵 冯修华 著. 中国法制出版社 .2007年7月
[6] 《保险法理论与实务》. 马宁 主编 北京：中国政法大学出版社. 2008年5月