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以保险理赔为视角论司法鉴定的规范化建设

发布日期:2012-09-11    文章来源:互联网
【出处】《中国司法鉴定》2012年第2期
【摘要】司法鉴定在保险理赔中的存在有一定的客观必然性,科学准确的鉴定意见是涉诉理赔案件获得合理赔付的关键。目前我国的司法鉴定机构、鉴定标准及鉴定条款仍存在诸多不足,要解决这些问题,应加强对司法鉴定机构的科学监管、统一鉴定标准及修订鉴定标准条款,共同推进司法鉴定的规范化建设,并促进司法鉴定更好地服务于司法审判及保险理赔工作。
【关键词】保险理赔;司法鉴定;标准;条款
【写作年份】2012年


【正文】

理赔是保险经营的核心环节,公正合理的理赔对保险企业的风险控制、盈利能力和企业信誉的建立起到关键作用。对于常规理赔案件,理赔员可以依据保险合同条款规定,通过正常的理赔流程而得出理赔结论,而对于案情复杂或涉诉理赔案件,就需要借助司法鉴定来帮助是否理赔以及确定理赔数额。本文基于作者多年的核保理赔课程教学及司法鉴定实践,就有关保险理赔的司法鉴定规范化建设提出了自己的看法及建议。

1司法鉴定在保险理赔中存在的客观必然性

1.1保险理赔

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的而设置的保险。当被保险人因事故或疾病、年老以致丧失工作能力、伤残、死亡或年老退休时,根据保险合同的约定,保险人对被保险人或受益人给付保险金或年金,以解决其因病、残、老、死所造成的经济困难。保险理赔是指保险人依据保险合同或相关法律法规,受理保险索赔申请,进行查勘、定损、理算和实行赔偿的业务活动,是保险人履行义务的主要形式。在保险企业的风险控制中,理赔人员扮演着关键角色,承担着大部分的风险控制工作,他们把守着保险公司业务风险控制的最后关口。作为一位训练有素的理赔员来说,对于赔偿金不高或对保险事故认定无异议的常规案件理赔并非难事,理赔往往主动、迅速、准确、合理。

1.2司法鉴定在保险理赔中存在的客观必然性

自加入WTO以来,我国保险业的发展速度和规模举世瞩目,保险理赔案件总数显著增加,理赔项目的多样性和复杂性凸显,加之国民的法律意识日益增强,理赔涉诉案件不断增多,尤其涉及跨学科的疑难案件,仅凭理赔员自身力量难以解决问题,常需借助法医学等专业技术手段。如法医学司法鉴定对因意外伤害或疾病导致的伤残等级、后续治疗费用及护理依赖程度评定,重大疾病险理赔审核中对重大疾病的界定问题,头面部严重毁损死亡案件中个人识别问题,死亡原因鉴定等。另外,在精神医学司法鉴定中,涉及对颅脑损伤所致的精神障碍及智力缺损程度进行评定等。

2保险理赔中司法鉴定的现存问题

2.1司法鉴定机构问题

2005年10月1日实施的全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》规定,司法鉴定体制将完全重构,实行“鉴定机构与司法权力剥离、实现统一管理”,这无疑对维护司法鉴定的科学性、严肃性、中立性发挥积极作用。但由于新的司法鉴定体制运行时间不长,行业规则不尽完善,管理体制没有理顺,呈现鉴定机构设置重复、发展水平参差不齐、运作程序不够规范、不良竞争时有发生等现象。在司法鉴定实务中,同一案件往往出现多头鉴定、重复鉴定、违规鉴定而导致鉴定意见互相矛盾的现象。

2.2鉴定标准采用的问题

司法鉴定中对鉴定标准的采用直接影响到鉴定意见的科学性、客观性及公正性。就伤残等级鉴定而言,目前国家标准为GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(以下简称《工伤标准》)和GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称《道交标准》)。在对标准的选用中,各地区的做法差异很大。江西省司法鉴定行业协会规定,对道路交通事故所致的伤残等级采用《道交标准》,对道路交通事故以外的情况如务工及他人故意伤害所致的伤残等级的评定采用《工伤标准》,但实际上有些法院在委托中规定只有对务工致残且已行工伤认定的伤残使用《工伤标准》进行评定,其他情况如交通事故及他人故意伤害所致的伤残评定均采用《道交标准》。由于采用标准的不同,鉴定意见可能迥然不同,当多份不同的鉴定意见同时出现,法官对此难以取舍和采信,最终影响到司法鉴定服务于诉讼活动这一目标的实现。

2.3鉴定标准问题

鉴定标准中相关条款表述宽泛,导致理解差异如《工伤标准》j)-14)款之规定“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”,以及i)-23)款之规定“骨折内固定术后,无功能障碍者”。从字面意思理解,只要存在骨折,无论是线性、撕脱性还是粉碎性骨折,也无论是大骨骼(如股骨或肱骨等)还是小骨骼(如指骨或趾骨等);但从实际损伤后果的严重性来看,同样称之为骨折,因骨折的性质不同、发生的部位各异,导致骨折的预后及功能影响可能迥然不同。如股骨中段粉碎性骨折内固定与腓骨外踝撕脱性骨折内固定,前者的损伤对负重行走可能影响较大,后者因非主要负重骨骼而影响较小。如果只是生搬硬套条款内容,而不结合具体损伤状况及损伤对机体的影响程度,鉴定意见就可能有失偏颇,最终影响到保险理赔的公正性、客观性及准确性。

3存在问题之对策

3.1加强监管

推进司法鉴定管理体制改革为司法鉴定机构的完善和发展创造有利条件,司法鉴定管理部门应着力解决鉴定机构发展中出现的突出问题,加强对鉴定机构的设立、运行的引导和监管。规范并落实司法部关于重新鉴定的规定:“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构资质条件,一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”在一定程度上减少多头鉴定、重复鉴定[1]。

3.1.1对鉴定人及鉴定机构进行全面检查

建议对现有的鉴定机构进行全面检查,检查对象主要为鉴定人及仪器设备。对于鉴定人,应该评价其总体数量、学历结构、专业素养及职称构成等要件是否符合有关规定;对于非法医学专业人员从事法医学鉴定,要审查其是否参加转岗培训及继续教育,并考核其能力。此外,要逐步建立司法鉴定人执业资格认证制度。通过严格的考试、考核程序,使进入司法鉴定队伍的人员具有扎实的专业知识和高超的执业技能,从而保证司法鉴定的科学性、严谨性、客观性。仪器设备方面,应确保能满足鉴定机构日常司法鉴定案件的工作,如应具备除人体关节测量器、X线观片灯、检查床等常规仪器设备以外,还应尽可能具备如X线机、肌电图、脑干诱发电位仪等大型仪器设备,而不是主要依赖外部信息(如借助于临床医院提供的医学鉴定检查结果或测量数据),对于仪器设备缺乏的鉴定机构应敦促其限期添置补充。

3.1.2开展司法鉴定质量评价与控制工作

建议开展司法鉴定质量评价与控制工作[2]。管理部门应组织专家学者定期监督指导各鉴定机构的现场实验,并从以下方面予以评价:委托单位真实,委托事项明确、合理;司法鉴定人专业范畴及技术职称与鉴定案件相符合;检材完整、充分,检验全面、规范、科学;分析说明论据充分,引用鉴定标准条款及医学原理恰当;鉴定意见准确,与鉴定要求相符合;鉴定文书层次清晰、表达精准;鉴定完成具有时限性,即受理时机恰当、检案及时、按时结案。对于在评审中发现的共性问题予以批评指正,对屡次出现故意错鉴、乱鉴的鉴定机构,责令限期整改并在媒体公开曝光,对整改不能通过的鉴定机构予以坚决取缔。

3.1.3解决鉴定机构人员不稳定性的问题

目前,社会鉴定机构的人员流动过于频繁,这对于鉴定机构建设一支稳定的人才队伍极为不利。许多高校毕业生考虑到社会鉴定机构发展的不确定性及鉴定人员非事业单位编制,纷纷选择考研或公务员考试,以期将来拥有稳定的工作岗位和更好的福利待遇。为了改变这种局面,建议国家有关部门应重新审视司法鉴定对稳定社会的重大意义,并应出台相关政策措施,通过中央及地方政府政策倾斜及财政支持,将已通过资质认定遴选成为国家级或具有国家级资质的社会鉴定机构,逐步转化为事业单位,给予一定名额的事业单位编制,并通过事业单位招考的方式择优录用司法鉴定人,以吸引优秀人才向社会鉴定机构转移,确保司法鉴定更好地服务于司法审判,促进社会公平正义。

3.2统一鉴定标准

聚集技术力量解决鉴定标准不统一的问题。目前法医临床中涉及伤残评定的鉴定标准有国家标准如《工伤标准》、《道交标准》,以及各省司法鉴定协会制定的行业标准,如《法医临床司法鉴定若干问题的暂行规定》(湖北)、《江西省法医临床司法鉴定若干问题的执业规范(试行)》等。由于各地区对鉴定采用的标准不统一,导致鉴定意见差异较大。建议在司法部的统一指导下,各省(市)司法厅(局)相互交流磋商并达成共识,对标准的采用做到相对统一。待条件成熟,制定统一通用的《人体损伤致残程度鉴定》标准,以利于不同鉴定机构所作出的鉴定意见具有可比性,促进司法审判中对鉴定意见的科学采信。

3.3标准的更新与完善

对鉴定标准中相关条款进行更新完善。就目前仍广泛采用的《道交标准》和《工伤标准》而言,前者自颁布实施至今已近十年,后者也有五年。对表述不清、内容欠严谨甚至互相矛盾的条款,建议司法部组织临床医学与法医学专家进行深入研讨,将先进的医学理念和技术手段融入其中,更新和完善条款内容、规范表述方法,在此基础上,出台鉴定标准相关条款的“释义”或操作细则,以利于司法鉴定人理解和掌握。另外,加强对鉴定人继续教育培训的监管,确保培训的质量和效果。培训不应局限于《司法鉴定程序通则》、法律规范及出庭质证等内容,更重要的是,要针对司法鉴定中出现的突出问题(如错鉴、乱鉴问题),通过案例教学的方法,让培训课程从抽象枯燥走向具体生动,对培训学员真正做到“传道、授业、解惑”。通过系统科学的培训,司法鉴定人不仅可以提高专业知识,而且可以提高职业素养和职业技能。

总之,准确公正的司法鉴定有赖于众多管理规范的司法鉴定机构,有赖于一大批训练有素的司法鉴定人和科学统一的鉴定标准,从而最终更好地服务于司法审判及保险理赔。




【作者简介】
江乐盛,单位为江西中医学院。吴海波,单位为江西中医学院。


【注释】
[1]袁军,尹君.完善重新鉴定程序之我见[J].中国司法鉴定,2011,(1):78-79.
[2]吴茂旺,苏莉,李永宏.法医学鉴定质量评价与控制研究[J].法律与医学杂志,2006,13(2):122-125.
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