论保险人诚信义务的履行——兼评机动车第三者责任保险条款中的基本医疗保险条款

【出处】《商事仲裁》（第7集）
【摘要】保险合同是最大诚信合同，为了充分保护保险合同当事人的合法权益，保险人应当在订立保险合同时向投保人说明保险合同的条款内容。责任保险事故中受害人发生的必要费用，保险人应当予以赔偿。机动车第三者责任保险中别无选择地采用国家基本医疗保险标准，减轻了保险人的赔付责任、加大了投保人的风险，是不公平条款，建议在今后修改条款中予以删除，或者作为赔付方式的一种，供投保人自己选择。
【关键词】最大诚信；责任保险；格式合同；免责条款
【写作年份】2010年


【正文】

　　保险合同是善意合同、诚信合同，买保险就是求一份保障，为的就是转移可能发生的风险，与保险企业均摊风险时的损失。要减少保险纠纷的发生，就要求双方当事人坚持诚实信用、公平公正原则，依法履行合同约定的义务。

　　一、纠纷实例

　　2009年3月24日，HM客运（集团）有限公司汉口运输分公司向武汉仲裁委员会（以下简称仲裁委）申请仲裁，要求某财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司支付保险赔偿。

　　基本案情是这样的：吴司机自购大客车一辆，挂靠在HM客运（集团）有限公司汉口运输分公司（以下简称客运分公司）从事商业运营。2006年12月4日，客运分公司向某财产保险股份有限公司武汉市江岸支公司（以下简称财保江岸支公司）投保了交通事故责任强制险、第三者责任险，双方约定：被保险人为客运分公司；期限为2007年1月3日起至2008年1月2日止；保险期间，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用该大客车过程中发生意外事故，致使第三人遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人的保险赔偿责任，对于超过机动车交通事故责任强制险各分项赔偿限额以上的部分进行赔偿；第三者责任险限额为300000元。2007年5月20日，吴司机驾驶投保车辆经武汉市黄浦大街由南向北行至分金街右转时将行人张女士撞倒。对此次事故，武汉市公安局交通管理局江岸大队出具的事故认定书，认定张女士无责，吴司机承担全部责任。张女士先后在第一六一中心医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院住院并手术，经湖北省中真司法鉴定中心鄂中鉴字（2008）第2—0511号法医学鉴定书鉴定，后移左裸关节强直，功能丧失，左小腿大块肌肉缺损，为十级伤残，需要后续治疗费40，000元，医疗终结时间为伤后365天，护理时间为伤后335天。张女士的医疗费用207，056.11元、残疾用具费618元、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费等。张女士、吴司机、客运分公司、财保江岸支公司各执己见，就赔偿问题多次协商未果，张女士于2008年8月19日向武汉市江岸区人民法院提起诉讼，请求法院判令吴司机、客运分公司、客运集团公司、财保江岸支公司四被告连带赔偿375，285.18元，法院经审理作出了（2008）岸民初字第***号《民事判决书》，判决由吴司机、申请人连带承担张女士的全部损失计313，739.43元。法院认定，张女士的后续治疗费40，000元，医疗费用194，475.23元、住院伙食补助费4，845元、护理费10，050元、残疾用具费618元、误工费20，066元等。张女士腿部受伤，虽伤残等级较轻，但后移左裸关节强直，功能丧失，造成其司机职业妨碍，严重影响其劳动就业，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款“伤残等级较轻，但造成职业妨碍严重影响其劳动就业的，可以对残疾”的规定，残疾赔偿金在法定的22，970元，基础上增加10，000元。客运分公司依照法院的生效判决支付了全部313739.43元的赔款后，向财保江岸支公司索赔。财保江岸支公司核定理赔金额，连同交强险的赔款计233712.56元，其中医疗费用138，654.79元、残疾赔偿金22，970元。客运分公司要求保险人财保江岸支公司就两者的差额81116.87元进行赔付。双方分歧主要是涉及医疗费用55820.42元、残疾赔偿金10，000元、诉讼费1090元。

　　申请人称，2006年12月4日申请人就该大客车向被申请人投保了交通事故责任强制险、第三者责任险，其中，第三者责任险限额300000元。保险期限为2007年1月3日起至2008年1月2日止。2007年5月20日，吴司机驾驶投保车辆经武汉市黄浦大街由南向北行至分金街右转时将行人张女士撞倒，对此次事故，武汉市公安局交通管理局江岸大队出具的事故认定书，认定张女士无责，吴司机承担全部责任。双方就赔偿问题多次协商未果，张女士于2008年8月19日向武汉市江岸区人民法院提起诉讼，法院经审理作出了（2008）岸民初字第***号《民事判决书》，判决由吴司机、申请人连带承担张女士的全部损失计313739.43元。申请人依照法院的生效判决支付了全部313739.43元的赔款后，依照保险合同的约定向被申请人索赔时，被申请人擅自扣减理赔金额，连同交强险的赔款计233712.56元，少赔81116.87元。据此，特依法向仲裁委申请仲裁，请求裁决：（一）被申请人向申请人补充赔付保险金81116.87元；（二）被申请人承担本案全部仲裁费用。

　　在庭审辩论中，申请人提出，江岸区人民法院的判决对当事人具有约束力；保险条款约定了要按照国家基本医疗保险用药，但国家基本医疗保险没有明确的规定，不具有可操作性；保险条款是一个格式条款，且其中对于用药范围没有明确，保险公司也没有告诉我们医保用药的范围和目录，按照格式条款的解释规则，对当事人没有约束力；医院用药，被申请人如认为用药有范围，应该监督医院用药，因为我方是不能控制医院用药的；关于残疾金赔偿系数，是法院判了的，我方进行了抗辩，但法院依然是这样判了；对方应依法支付诉讼费。被申请人辩称，本案是合同关系不是侵权关系，投保人向受害人的赔偿对被申请人没有约束力。对于法院的判决书所确认的事实和数字没有异议，但是由于投保人与保险人是受保险合同约束，因而保险人理赔是依据合同进行，其中医疗费用赔偿部分的计算应基于双方合同的约定，按照国家规定的基本医疗保险用药的范围内赔偿，非基本医疗保险用药不予赔偿；受害人的残疾赔偿系数太高，是法官的主观臆断，增加部分不应赔偿。被申请人向仲裁庭提交保险条款作为答辩证据，证明用药要在医保范围内。

　　仲裁庭依据《保险法》第49条、 第51条、第65条、《合同法》第40条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第19条之规定，基本上支持了申请人的主张。

　　二、法理评析

　　本案的问题是各方当事人就受害人在遭受车祸事故后治疗费承担的不同理解导致的，争议焦点是如何理解机动车第三者责任保险条款中的国家基本医疗保险条款。

　　1、被保险人在法律上应该承担的损害赔偿责任是责任保险的保险标的。

　　《保险法》第六十五条规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”责任保险，又称为第三者责任保险，是被保险人对第三者负损害赔偿责任时，由保险人承担其赔偿责任的一种保险。订立责任保险合同的目的，实际上是由保险人担负被保险人对第三者的损害赔偿责任。本案中客运分公司依照法院的生效判决向张女士支付的313739.43元的赔款，就是被保险人对第三者依法应负的赔偿责任，构成保险标的。

　　2、责任保险事故中受害人发生的必要费用，保险人应当予以赔偿。

　　《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。” 第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。” 本案的313739.43元赔款，包括后续治疗费40，000元、医疗费用194，475.23元、住院伙食补助费4，845元、护理费10，050元、残疾用具费618元、误工费20，066元等。张女士腿部受伤，造成其司机职业妨碍，严重影响其劳动就业，残疾赔偿金在法定的22，970元，基础上增加10，000元。以上赔偿，均为必要和合理费用。

　　3、第三者责任保险条款中的基本医疗用药条款是不公平条款

　　第三者责任保险是商业保险，投保人是自愿性的，是为了满足投保的企业和个人在遭到损失时，得到不同程度的补偿，保障水平相对较高，可以满足客户的各个层次的需要，包括全额赔偿的需要。而社会保险具有强制性、互济性和福利性，其作用是通过法律赋予劳动者享受社会保险待遇而得到生活保障的权利，是最基本的保障。社会保险是国家对劳动者应尽的义务，是属于劳动立法范畴；而商业保险是一种金融活动，属于经济立法范畴。国家劳动和社会保障部为了更好地指导执行职工基本医疗保险制度，制订了相应的国家基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险和工伤保险药品目录，一般情况下适用于社会保险。

　　现在，第三者责任保险中别无选择地采用国家基本医疗保险标准，减轻了保险人的赔付责任、加大了投保人的风险，是不公平条款。《合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《消费者权益保护法》第二十四条规定：“经营者不得以格式合同、通知、声明、店堂告示等方式作出对消费者不公平、不合理的规定，或者减轻、免除其损害消费者合法权益应当承担的民事责任。格式合同、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的，其内容无效。”

　　从合同法看，合同不仅要体现双方当事人平等、自愿和公平原则，而且体现合同相对性原则，也就是合同中的权利与义务只能约束合同双方的当事人，而不能约束合同以外的第三人。而本案的保险合同却引入了合同的第三人，即医院。医生可能出于治疗的需要，也可能出于经济利益的考虑，对病人用药超出了国家基本医疗保险标准，作为被保险人无权干预，也无法干预，而保险公司也不能像财产定损那样给病人定损和选定治疗单位。即使是超出国家基本医疗保险标准的医疗费，侵权人也应该赔偿受害人。如果保险人只对符合国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，那么被保险人就要对医生的用药买单，这违背合同公平原则和相对性原则。

　　作这样的判断，保险公司会觉得非常的不合理，因为保险公司为了控制成本，防止不合理治疗，对人身伤害的赔付标准，都是按照国家基本医疗保险标准制定的，保险条款是经过中国保监会批准的，因而他们只负责赔付国家基本医疗保险标准核定的医药费，超出部分要扣除。如果保险公司要执行这一条款，那应该履行对客户的说明义务，同时在发生交通事故后将受害人送往医院时，应该通知医院，要求医院按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行治疗。如果医院不执行上述标准，还是应该由保险公司负责，而不能转稼给被保险人。因为很多药是在抢救病人过程中必须使用的，保险公司的商业保险套用社会基本医疗保险范围，后果应该由保险公司承担。

　　本案中，张女士在2007年5月20日被吴司机驾驶的大客车撞倒，有截肢之可能，先后在第一六一中心医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗，并无不妥。被保险人客运分公司对医院治疗和用药行为无法控制。保险公司按《机动车交通事故责任强制保险条款》规定，对超出国家基本医疗保险标准的部分不予赔偿，似乎是有合同依据，但事实上不成立。

　　4、保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容

　　保险合同是最大诚信合同，为了充分保护保险合同当事人的合法权益，有效发挥保险合同的功能，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，因为历经几百年的经验积累，保险合同条款非常精炼，甚至有些晦涩难懂。这是对保险合同当事人说明告知义务的规定，法律规定这项义务遵循的是最大诚信原则，其目的是保证保险合同公平合理。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”照此要求，为保护投保人的利益，订立保险合同，保险人应当履行说明义务，这是保险人的一项法定义务。履行说明义务，就是要求保险人在订立保险合同时，向投保人说明合同的条款内容，以便投保人充分了解其投保险种的保险人责任、免责条款、被保险人的义务、保险费的支付等内容。保险人对保险合同条款的说明应当客观、确切、具体、完整，不能含糊，更不能对合同条款作片面随意的解释。

　　对于保险合同中的免责条款，保险人应当在订立合同时向投保人作明确的说明，如果未明确说明免责条款，该条款不产生效力。购买者与消费者的权益，法律所能提供的最有力保护，在于使其享受到他本来希望得到的服务。在保险活动中，要让投保人充分了解到他所购买的保险服务能否提供给他需要的保险保障，最有效的办法之一是限制保险人不适当免除责任的行为。由于在保险合同中被保险人的权利在于得到保险金的赔偿或者给付，而保险合同又是附合合同，所以对保险人免责条款的规范是对投保人和被保险人利益的最有利保护。《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”按照本条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。要求保险人应当在订立保险合同时向投保人明确说明免责条款，以免投保人在得不到充分保障的情况下签订保险合同。所谓免责条款，是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。

　　那么，保险公司怎样才算尽到了明确说明义务呢？最高人民法院法研【2000】5号对此条款的解释为：“对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”根据最高人民法院的司法解释精神，“明确说明”必须符合两个条件：第一，在保险单上提示投保人注意；第二，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司仅凭在保险单上的特别约定和明示告知内容，不足以证明尽到了说明的义务，因此，该免责格条款不产生法律效力。

　　三、建议

　　1、关于第三者责任保险条款中的基本医疗用药条款

　　本文中提出第三者责任保险条款中的基本医疗用药条款是不平等条款，建议在今后修改条款中予以删除，或者作为赔付方式的一种，供投保人自己选择。

　　2、关于保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容

　　保险合同是由保险公司事先拟制好的格式条款，依法不得作出对投保人不公平、不合理的规定，或者减轻、免除其损害消费者合法权益应当承担的民事责任，否则相关内容无效。这类条款，有的是直接规定保险人免责的，这个很容易识别，但又一些是内容不合理、形式不合理的条款，一般为投保人所忽视。由于投保人对保险业务比较陌生，有可能全然不知道免责格条款的存在，或者不了解免责条款的法律意义，如果保险人事先不作详细说明，无异于投保人被强迫接受该条款，有悖于合同自愿原则。根据最高人民法院的司法解释精神，“明确说明”必须符合两个条件：第一，在保险单上提示投保人注意；第二，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。可见，保险公司仅凭在保险单上的特别约定和明示告知内容，不足以证明尽到了说明的义务，因此，该免责格条款不产生法律效力。这就需要保险人在订立合同时应当向投保人明确说明保险合同中的免责条款，说明可以采取书面或口头形式，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，在实务中对于一些大额保单以双方签署谈话记录方式为妥。




【作者简介】
蓝寿荣，南昌大学法学院教授。