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医疗保险公司是否全额赔?

发布日期:2008-06-26    文章来源: 互联网

  杨先生是位善于动脑子的白领,挺能接受新观念的。1999年9月,一位保险代理人到他们单位来介绍保险。杨先生一一听下来,觉得买一份医疗险种,可以给自己的社保医疗作个很好的补充,于是投保了这家保险公司的个人住院医疗保险。

  2001年10月,趁着国庆假期,杨先生打算好好地给家里大扫除一番。一家人热火朝天地干着,搬开家具,打扫完地板然后再搬动回去,这样的体力活家里唯一的壮劳力杨先生自然是当仁不让。

  挪动一个木衣橱的时候,杨先生正在用力,却一个不小心,右手因为蘸水后打滑,猛地扭伤了右拇指。

  当下杨先生疼得死去活来,立即被家人送往附近的医院。急诊室诊断他的情况是“右拇外翻”,必需住进医院,进行外科手术治疗。

  杨先生足足在医院呆了一个多月。不过,他想到自己有社会医疗保险,又买过医疗保险,对于治疗费用便不怎么担心。

  出院后,杨先生拿着住院证明、医疗费用收据、病史卡、保险单等单证,向保险公司提出索赔。

  经过单证审核后,保险公司于2002年2月5日向小杨给付了保险金157.38元。“怎么这么少?”杨先生有点吃惊,觉得保险公司的给付金额不对。

  他自己算了一笔帐:“保险合同中有关责任条款规定,投保人个人住院床位费保险金每日给付限额为20元,我住院36天,应该可以拿到720元(该医院每日床位费为22元)。”

  有关住院杂项费及手术保障方面,保险公司对超过400元的部分,按合同约定的比例给付保险金。“我这次住院,前前后后总的费用一共是 4918.29元,扣除住院床位费720元和起付标准400元,再根据(医药费0-5000)按70%给付,保险公司应给我住院杂项费及手术保障 2608.20元。”

  杨先生认为保险公司应该赔付自己3328.2元的理赔金。而保险公司实际给付的这笔钱却只有157.38元。这是怎么回事呢?

  他急忙再次联系保险公司,要求保险公司再补给自己保险金3170.82元。理赔人员听完他的疑问,解释道,计算小杨这份医疗保险赔付额的时候,要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付(补偿)款项金额。公司了解到杨先生已经获得相应的社保医疗补偿,因此只给付了余额。

  杨先生有点糊涂了,他翻出保单仔细看了看,没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保补偿之后再给予余额的相关规定。

  保险公司表示,虽然合同中没有具体条款约定,但医疗费用型保险适用补偿原则,参加社会保险和商业保险的被保险人,从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。

  专家点评:合同中没有明确告知,该不该赔

  按照保障的具体内容,医疗保险可以分为两种,一种是医疗费用型保险,一种是医疗津贴型保险。杨先生购买的是前一种医疗保险。所谓费用型保险,是指保险公司根据合同中规定的比例,按照投保人在医疗过程中所花费诊疗费和医药费的总额来进行赔付。

  一般来说,商业医疗保险应当适用于补偿原则,即如果被保险人的诊疗费和医药费等费用通过社会医疗保险等其他途径已经获得了补偿,则保险公司可以不再重复补偿,以避免被保险人多方投保,谋求不当利益。

  但是,《中华人民共和国保险法》第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人应当在订立保险合同时向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效率”。

  法规的效力高于行业惯例。因此,如果杨先生这份保险合同条款中没有明确说明“已从其他部分获得补偿”属责任免除,保险公司就不能拒付,否则就有悖于《保险法》第十八条的规定。

  为避免类似事件的发生,保险公司应当改进保险条款,书面明确告知投保人保险的理赔原则和要求,并正确区分有社会医疗保险和没有社会医疗保险两类不同客户的不同需求,正确引导消费,完善服务,不断提高经营管理水平。

 

(佚名)
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