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廊坊市工伤保险市级统筹工作细则

发布日期:2013-04-11    作者:蒋艳超律师
廊坊市工伤保险市级统筹工作细则
(试行)
 
为规范工伤保险市级统筹工作,加强工伤保险业务管理,做好实施工伤保险市级统筹各项政策的衔接工作,现根据《廊坊市工伤保险市级统筹实施办法》和《廊坊市工伤保险市级统筹工作实施意见》,制定本工作细则。
 
第一章  基金征缴
第一条 本市行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户、事业单位和民间非营利组织(以下称用人单位,不包括依照或者参照公务员制度管理的事业单位和社会团体)应当依法参加工伤保险,为本单位全部职工或雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。
下列人员不属于参保范围:达到法定退休年龄的;已办理退休手续的;年龄不满16周岁的;大中专院校、技工学校、职业高中学生在用人单位实习的。
第二条 用人单位参加工伤保险时需填报《工伤保险登记表》,并提供以下材料:
(一)企业提供营业执照复印件,事业单位提供事业单位法人登记证复印件;
(二)组织机构代码证复印件;
(三)劳动合同或临时用工协议复印件;
(四)已经参加基本养老保险的需提供社会保险登记证复印件;
(五)用人单位参保人员信息表(加盖公章);
(六)用人单位上月的职工工资表。
第三条 工伤保险实行参保职工实名制,人员有增减变化时,用人单位应当及时向经办机构填报《廊坊市工伤保险参保人员增(减)变化申报表》。
第四条 用人单位以本单位全部职工上月的工资总额为基数,申报缴纳工伤保险费。工资高于廊坊市上年度社会平均工资300%的,按300%计算缴费基数;工资低于廊坊市上年度社会平均工资60%的,按60%计算缴费基数。难以确认缴费工资的用人单位,按照廊坊市上年度社会平均工资为基数,申报缴纳工伤保险费。用人单位每月1日至10日缴纳当月工伤保险费,当月没缴纳的,从次月起按日加收2‰的滞纳金。
每年6月份,经办机构要对参保单位缴费基数、参保人员信息进行年审,参保单位须向工伤保险经办机构报送参保人员名册(加盖公章,同时附电子版)。用人单位不按规定进行年审的,从每年7月起经办机构按《河北省工伤保险实施办法》第八条规定,按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额
第五条 工伤保险经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况,按照规定确定用人单位的行业风险类别。一类行业基准费率为0.5%,二类行业基准费率为1.5%,三类行业基准费率为3%-4%(其中非矿山类为3%,矿山类为4%)。用人单位属一类行业的,按行业基准费率缴费,不实行费率浮动;用人单位属二、三类行业的,费率实行浮动。用人单位初次参保,缴费费率按行业基准费率执行,首次浮动在参保满两年后进行。
为使费率调整后,基金征缴平稳过渡,在20116月以前,二、三类行业调整前的费率低于调整后基准费率的单位,暂按调整后基准费率的80%征收;调整前费率达到或超过调整后基准费率80%的单位暂不调整。实行综合费率的县(市、区)要重新划分单位风险类别。
浮动费率,是指工伤保险经办机构在用人单位按照行业基准费率缴费的基础上,根据用人单位上年度的工伤保险支缴率和工伤发生率等因素,核定其在本年度应当浮动的工伤保险缴费费率。
支缴率,是指一个结算年度内(每年71日至次年630日,下同),工伤保险基金支付用人单位工伤保险待遇的费用占该单位实际缴纳的工伤保险费的比例。职工按照《工伤保险条例》第十五条第二项、第三项视同为工伤的,不计入支缴率的计算范围。
工伤发生率,是指在一个结算年度内,用人单位发生工伤的人次与参保人数的比例。
第六条 工伤保险经办机构按照以下标准进行费率浮动:
(一)支缴率小于等于30%的用人单位,费率下浮到行业基准费率的50%
(二)支缴率大于30%、小于或等于50%的用人单位,费率下浮动到行业基准费率的80%
(三)支缴率大于50%、小于或等于130%,不进行费率浮动;
(四)支缴率大于130%、小于175%,费率上浮到行业基准费率的120%
(五)支缴率大于或等于175%,费率上浮到行业基准费率的150%
(六)工伤发生率大于10%,符合本条第一、二款的不得下浮,符合本条第三款的上浮到行业基准费率的120%,符合本条第四款的上浮到行业基准费率的150%
用人单位上年度内有拖欠工伤保险费、瞒报工资总额、瞒报职工人数或骗取工伤保险待遇等行为之一的,当年度的工伤保险费率不得下浮。
第七条 工伤保险浮动费率每年7月由工伤保险经办机构调整一次,并将调整结果报社会保障行政部门备案。
第八条 工伤保险储备金由市工伤保险经办机构直接提取,管理使用按廊坊市劳动和社会保障局、财政局印发的《廊坊市工伤保险储备金管理使用办法(试用)》执行。
第九条 建筑企业参加工伤保险按照市劳动和社会保障局、建设局印发的《关于加快推进和规范建筑施工企业参加工伤保险有关问题的通知》(廊劳社办[2007]107号)执行。商贸、餐饮、住宿及美容美发等服务业单位参加工伤保险按照市劳动和社会保障局印发的《廊坊市商贸、餐饮、住宿及美容美发等服务业参加工伤保险暂行办法》(廊劳社[2008]19号)执行。
在我市以外注册但在我市生产经营的用人单位(已按前款规定参加工伤保险的用人单位除外),应在注册地参加工伤保险。没有在注册地参加工伤保险的,应在生产经营地参加工伤保险;劳务派遣机构应当在机构注册所在地为派遣的职工参加工伤保险。
 
第二章  工伤认定
第十条 市社会保障行政部门负责全市工伤认定工作,具体负责市本级用人单位工伤认定的申请受理、事故调查、做出认定、结论送达工作,对各县(市、区)上报的工伤认定申请案件负责组织集体研究,并作出工伤认定结论。
第十一条 各县(市、区)社会保障部门受市社会保障部门委托,负责对本县(市、区)行政区域内用人单位及其职工的工伤事故报告、工伤认定申请等事项的受理、调查核实、工伤认定法律文书制作及送达等工作。
第十二条 用人单位发生事故伤害后,应在24小时内向参保归属地社会保障行政部门及工伤保险经办机构报送《事故伤害报告表》,重大伤亡事故(重伤2人或死亡1人以上事故,下同)应及时报告。各县(市、区)社会保障行政部门接到报告后,属重大伤亡事故的,应立即向市社会保障行政部门和市工伤保险经办机构报告。
第十三条  各级社会保障行政部门接到重大伤亡事故报告后,应及时组织现场调查,做好调查记录。用人单位应当协助做好调查工作。
第十四条 用人单位应当自职工发生事故伤害或者按照《中华人民共和国职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向参保归属地社会保障行政部门提出工伤认定申请。因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他条件限制暂时不能按规定时限进行申报的,经市社会保障行政部门同意,申请时限可适当延长,但延长时间不得超过3个月。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内、可以直接向参保归属地社会保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到社会保障行政部门受理工伤认定申请之日期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
第十五条  在我市以外注册但在我市生产经营的用人单位,其农民工受到事故伤害或者患职业病后,参加工伤保险的,向用人单位参保地申请工伤认定;未参加工伤保险的,向生产经营地所在的县(市、区)社会保障行政部门申请工伤认定。
第十六条 社会保障行政部门在收到事故伤害报告和工伤认定申请后,应当及时登记备案。
第十七条 各县(市、区)社会保障行政部门在接到申报材料之日起5日内组织初审,市社会保障行政部门在各县(市、区)初审后10日内进行复审。申请人提供材料完整的,属于社会保障行政部门管辖范围且在受理时效内的,应当受理;申请人提供材料不完整的,应当当场或者在5日内以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人应在30日内补正全部材料。
各县(市、区)社会保障行政部门在受理工伤认定申请后10个工作日内报送市社会保障行政部门。对情况较为复杂,需要延长报送时间的,应报市社会保障行政部门批准。
第十八条 社会保障行政部门受理申请人提出的工伤认定申请后,需要用人单位提交有关材料的,用人单位应当于15日内提交。用人单位未按时提交的,社会保障行政部门可以依据受伤职工或者其直系亲属提供的材料作出工伤认定。
第十九条 职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的,当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。
第二十条 社会保障行政部门在收到事故伤害报告或受理工伤认定后,需要调查核实的,应当指派两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。
(一)视情依法制作《工伤认定调查笔录》、拍照、绘制现场图。
(二)依法收集各类相关证据,证据包括:书证、物证、视听资料、当事人陈述、现场笔录等。
第二十一条 发生行政复议、行政诉讼的案件,由市社会保障行政部门根据《行政复议法》、《行政诉讼法》的有关规定负责答复和答辩。
 
第三章  基金财务管理
第二十二条 工伤保险基金市级统筹后,实行全市统一管理。按照收支两条线原则,纳入市级社会保险财政专户。
第二十三条 各县(市、区)工伤保险经办机构收入户用于暂存征收的工伤保险费收入,暂存该帐户的利息收入及其他收入等。收入户除向市工伤保险经办机构划转基金外,不得发生其他支出业务。支出户用于接收市工伤保险经办机构拨入的工伤保险基金,支付工伤保险待遇、劳动能力鉴定费、工伤认定调查费、预防宣传培训教育费等。
各县(市、区)经办机构必须将收入户全部存款于每月25日前上缴市工伤保险经办机构收入户,由市工伤保险经办机构统一上缴市财政专户。市级收入户月末无余额。
第二十四条 各县(市、区)经办机构根据基金支出计划,于每月15日前填报当月用款申请表,报送市工伤保险经办机构,由市工伤保险经办机构统一上报市财政部门。市财政部门审核批准后,将费用划入市工伤保险经办机构支出户。由市工伤保险经办机构拨入各县(市、区)经办机构支出户。各县(市、区)经办机构负责对参保单位的工伤待遇进行结算。各级经办机构支出户年末无余额。
第二十五条 各级经办机构财务部门应对基金收入、待遇支出、下拨和上解款项、利息收入、滞纳金等帐目根据银行回单及时填制记帐凭证。
每月月终,收到银行对帐单后,各级经办机构财务部门与银行日记帐核对,并将现金日记帐、银行日记帐、明细分类帐与总分类帐核对,做到帐帐相符,帐表相符。
各级经办机构财务部门根据总分类帐、明细分类帐等编制月、季、年度统计报表和会计报表。
第二十六条 工伤认定调查费、工伤预防宣传教育培训费的使用仍按廊坊市人民政府办公室《关于进一步规范工伤保险工作的通知》(廊政办[2008]35号)的规定执行。
各县(市、区)根据工作需要,将工伤认定调查费和工伤预防宣传教育培训费分别报市社会保障行政部门和市工伤保险经办机构审批后,由市经办机构拨付到各县(市、区)经办机构支出户。
工伤认定调查费是社会保障行政部门进行工伤认定及其相关工作发生的费用。工伤预防宣传教育培训费是用于对社会公众及用人单位开展安全生产教育、工伤保险政策宣传和业务技能培训以及职业病危害监测等工作发生的费用。
工伤认定调查费、工伤预防宣传教育培训费要随发生随报销,严禁集中报销,突击支付。
 
第四章  基金待遇结算
第二十七条 工伤保险待遇支付实行两级审核,分级审批。工伤职工治愈后,待遇发生额低于1万元的,由县(市、区)工伤保险经办机构审批,报市工伤保险经办机构备案,市经办机构定期审查;达到或超过1万元的,由县(市、区)工伤保险经办机构负责初审,材料齐全后,报市工伤保险经办机构审批。
第二十八条 用人单位及其职工已参加工伤保险,按时足额缴纳工伤保险费的,参保职工符合规定的工伤医疗费用由工伤保险基金支付;未按时足额缴纳工伤保险费的,欠费期间参保职工发生的工伤医疗费用由用人单位支付。如数补缴工伤保险费后,新发生的工伤职工继续享受的工伤保险待遇由经办机构从单位重新缴费的次月起开始支付。用人单位未参加工伤保险的,职工的工伤医疗费用由用人单位支付。
第二十九条 工伤医疗的诊疗项目、医疗服务设施价格符合《河北省医疗服务价格手册》规定的,由工伤保险基金支付,超标准、超范围的工伤保险基金不予支付。
第三十条 工伤医疗费用实行现金结算,待工伤治疗结束后,用人单位按规定到工伤保险经办机构结算。
第三十一条 用人单位申报工伤医疗费用应提供下列材料:工伤认定决定书、职工工伤待遇申报表、身份证复印件、医疗诊断书、原始病历、医疗费用原始发票和费用详细清单、用药处方、相关检查报告。交通事故的须提供交通事故认定书。
第三十二条 用人单位申报工亡待遇应提供下列材料:工伤认定书,职工工伤待遇申报表,工亡职工死亡证明、身份证、户口本原件及复印件,供养亲属资格审批表,供养亲属依靠工亡人员生前提供主要生活来源证明(乡、镇以上),供养亲属身份证、户口本原件及复印件,与工亡职工身份关系证明,近期免冠照片以及其他工伤保险经办机构要求的材料。
第三十三条 工伤职工达到伤残等级,申请一次性伤残补助金需提供以下材料:劳动能力鉴定结论书、工伤认定书、身份证复印件、劳动能力鉴定费收据,并填报职工工伤待遇申请表。
第三十四条 因工伤伤情需要做特殊检查和特殊治疗的,应有主治医师开具的相关证明和检查报告。特殊检查和治疗项目包括:动态心电图、CT和ECT、核磁共振、高压氧舱治疗、脑地形图、射频治疗、彩色多普勒以及单价在200元以上的其他检查治疗项目。
第三十五条 工伤人员因伤情需要使用人工器官、体内置入材料的,应使用国内普及型产品。
(一)使用国内产品的,按国家诊疗规范和收费标准执行,由工伤保险基金支付。
(二)使用进口产品的,如国内有同类产品,按国内市场普及型产品价格核销,如国内没有同类产品,按进口产品价格的50%核销。
(三)申报医疗费时,须提供相应产品的说明书。
第三十六条 下列费用工伤保险基金不予支付:
(一)用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的,在此期间所发生的工伤医疗费用;
(二)治疗非工伤引发的疾病费用;
(三)未经工伤保险经办机构批准在非工伤保险协议医疗机构治疗的费用(急救除外);
(四)《河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定范围外的药品费用;
(五)诊疗项目:出诊费、院外会诊费、点名手术费、点名麻醉费、镇痛装置费、特别护理费、优质优价费、电话预约看病费、法医鉴定费等;
(六)服务设施:家庭病床床位费、超标准住院床位费、就诊交通费、急救车费、电视电话费、陪床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费及其他特需生活服务费等;
(七)冷暖费、健康咨询费、疾病健康教育费、各项功能评定费、与劳动能力鉴定相关的检查费。
(八)药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等;
(九)不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用、符合出院条件未办理出院手续发生的医疗费用;
(十)因医疗事故产生的医疗费用。
(十一)其他不符合工伤保险规定的医疗费用。
第三十七条 市工伤保险经办机构每年6月和12月对1-4 级伤残职工、供养亲属进行生存状况认证,通过核查其户口本、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的生存证明,或通过指纹认证等手段,确定是否具有继续领取工伤保险待遇资格。
第三十八条 工伤职工配置辅助器具应由用人单位到市劳动能力鉴定委员会申请鉴定确认后,持其确认结论通知书到参保地工伤保险经办机构办理配置辅助器具的相关手续。经办机构审核同意后,用人单位持《工伤职工配置更换辅助器具通知书》到定点机构配置更换。
辅助器具定点配置机构为工伤职工配置辅助器具的费用不得超出《河北省劳动和社会保障厅关于进一步完善工伤职工配置辅助器具有关问题的通知》(冀劳社办〔2008120号)中所规定的限额。超出部分工伤保险基金不予支付。
工伤职工配置的辅助器具达到使用年限需要更换的,由本人提出申请,用人单位负责办理更换手续。
第三十九条 跨统筹地区流动就业(非我市户籍)的农民工,工伤伤残等级被鉴定为一级至四级或因工死亡的,本人或供养亲属可自愿选择一次性享受伤残津贴、生活护理费和旧伤复发医疗费、供养亲属抚恤金等工伤保险长期待遇。具体标准及领取办法按照河北省劳动和社会保障厅《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(冀劳社〔200495号)执行。
用人单位破产、关闭或撤销时,对于一级至四级工伤职工的伤残津贴、生活护理费、旧伤复发医疗费、基本医疗保险费、住院伙食补助费以及享受供养亲属抚恤金人员(不含按前款规定自愿一次性结清待遇的农民工及其供养亲属)的经常性费用,由用人单位计算10年一次性向社会保险经办机构缴纳后,由社会保险经办机构负责发放;五级至十级工伤职工,由单位解除劳动关系,按照我省规定的标准支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
 
第五章  工伤就医管理
第四十条 工伤保险实行协议医疗服务方式。工伤保险经办机构与已取得资格确认的医疗机构签订医疗服务协议。工伤保险协议医疗机构名单由工伤保险经办机构向社会公布。
第四十一条 工伤人员治疗工伤应在工伤保险协议医疗机构就医。伤情危急时可送往就近医疗机构抢救,待伤情稳定后应及时转入工伤保险协议医疗机构进行治疗。伤情严重暂不能转院的,应及时报工伤保险经办机构批准备案,并填报《工伤职工非定点医院治疗备案表》。工伤人员在外地发生工伤的,经外地医疗机构抢救治疗伤情稳定后,应及时转入本市工伤保险协议医疗机构治疗。
在非定点医疗机构急救的,门诊治疗仅限事故当天,住院治疗不得超过3天。
第四十二条 工伤人员因伤情需要到本市以外就医的,由工伤保险协议医疗机构提出转诊建议,单位提出申请并填写《工伤人员转诊转院治疗申请表》,经工伤保险经办机构批准后方可到外地就医。市内不得转往非定点医疗机构;市外仅限于转往统筹地区外定点医疗机构。
第四十三条 长期驻外和因工出差的职工发生工伤应到当地工伤保险定点医疗机构就医,并在就医10日内报参保地经办机构备案。
第四十四条 工伤职工连续住院时间超过3个月以上或复诊住院以及需要康复治疗的,均须到经办机构办理审批手续。
第四十五条 工伤人员到外地长期居住需要异地治疗的,应到工伤保险经办机构登记备案,填报《廊坊市工伤职工异地就医审批表》,并选择一至两家居住地工伤保险协议医疗机构作为本人治疗工伤的医疗机构。需住院治疗的要报工伤保险经办机构批准。
第四十六条 工伤职工因病情需要再次治疗的,须填报《工伤职工再次治疗审批表》,经所在单位、定点医院主治医师、科主任说明理由,报工伤保险经办机构审批后方可治疗。否则,再次治疗发生的一切费用,工伤保险基金不予承付。
第四十七条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的,由就诊的定点医院提出诊断意见,报工伤保险经办机构核准后方可到定点医院就医。对于工伤职工旧伤复发有争议的,由劳动能力鉴定委员会确认。
 
第六章  稽核管理
第四十八条 经办机构的稽核监督部门依据工作计划安排,采取以下方式确定稽核对象:数据库中随机抽取,根据数据库信息异常情况确定,根据举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定。
第四十九条 经办机构的稽核监督部门向稽核对象发出《工伤保险稽核通知书》,进行实地稽核或书面稽核。稽核内容包括:查验全市参保单位工伤保险登记、变更登记是否符合规定,各种证件是否真实有效;稽核参保职工人数和缴费基数,查阅参保职工工资发放明细表、劳动工资统计台帐及与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算表、职工名册、人事档案;稽核工伤保险待遇享受人员状况;
第五十条 市经办机构定期对各县(市、区)工伤保险经办机构基金收缴、费用支出等情况进行检查。
 
第七章  档案管理
第五十一条 工伤保险档案是指在工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险业务经办等工作中采用或形成的文字、图表、照片、声像、电子等形式具有保存价值的原始记录。
第五十二条 工伤认定过程形成的工伤认定决定、调查笔录、送达回执和当事人、其他相关单位或人员提供的工伤认定申请表、单位职工工伤报告表、身份证明、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书等文件材料,均应当收集归档。
第五十三条 劳动能力鉴定过程中形成的鉴定表、鉴定结论通知书、送达回执和当事人、相关单位提供的劳动能力鉴定申请、工伤认定决定、工伤诊治病历、出院小结、相关检查和其他证明,以及委托鉴定的委托书,均应归档。
第五十四条 工伤保险经办档案材料可以分为工伤保险参保缴费和待遇支付两类,一年一归档。参保缴费类档案主要包括:参保登记所需材料、人员增减变化表、工伤保险费结算表、信息变更表,注销登记等材料。待遇支付档案主要包括待遇审核过程中的全部材料。
第五十五条 根据属地原则,工伤认定档案分别由市、县两级社会保障行政部门负责保管;工伤保险经办档案分别由市、县两级经办机构负责保管;劳动能力鉴定档案统一由市劳动能力鉴定委员会办公室负责保管。
第五十六条 由市经办机构审批完结后的待遇申报材料退交县级经办机构整理、装订、保管。
 
第八章  附则
第五十七条 工伤保险数据由市工伤保险经办机构集中管理。各县(市、区)经办机构确定专人负责业务系统维护,加强计算机病毒防护,确保网络安全,保障数据的真实、可靠、安全。
第五十八条 各级社会保障行政部门要对工伤保险基金的征缴和支付情况进行监督检查。
第五十九条 工伤认定、工伤保险经办、劳动能力鉴定工作中使用的各类表格由市社会保障部门统一制定。
第六十条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释,市根据实际运行情况,再进行修正或补充。
 
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