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如何应对医疗纠纷

发布日期:2013-06-20    作者:蒋洪梅律师

目录 一、什么是医疗损害赔偿纠纷? 三、医疗事故分为哪几级? 二、什么是医疗事故? 四、哪些情形不属于医疗事故?不构成医疗事故医疗机构是否免责? 五、发生医疗事故,医疗机构和医务人员应当承担哪些法律责任? 六、患者享有哪些医疗知情同意权?医疗机构及其医务人员应当履行哪些医疗告知义务? 七、 发生医疗事故或其他医疗纠纷,患者及其亲属应当如何进行正确处置? 八、患者死亡,是否需要进行尸检? 九、什么是医疗病历资料? 十、病历在医疗纠纷中具有哪些价值? 十一、什么是医疗事故技术鉴定? 十二、医疗事故技术鉴定的启动程序有哪几种? 十三、什么是首次医疗事故技术鉴和再次医疗事故技术鉴定? 十四、医疗事故技术鉴定需要提交哪些材料? 十五、哪些情形医疗事故技术鉴定不予受理? 十六、哪些情形医疗事故技术鉴定中止、终止? 十七、医疗事故技术鉴定书出具时间多长? 十八、医疗事故技术鉴定书应当包括哪些主要内容? 十九、医疗事故技术鉴定费用如何收取? 二十、医疗事故技术鉴定与医疗差错司法鉴定有哪些区别? 二十一、医疗事故具体赔偿数额如何确定? 二十二、医疗事故赔偿项目及标准如何确定? 二十三、医疗事故民事赔偿责任争议的解决途径有哪些? 二十四、非医疗事故的其他医疗损害赔偿项目包括哪些? 二十五、法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件,由哪一方负举证责任? 二十六、医疗侵权行为之诉的诉讼时效多长? 二十七、什么是医疗纠纷的违约责任救济? 二十八、医疗纠纷是否适用《消费者保护法》第49条惩罚性赔偿规定?
【正文】 一、什么是医疗损害赔偿纠纷? 医疗损害赔偿纠纷是指因医疗机构的医疗过错行为导致患者遭受人身损害,构成医疗事故(严重医疗过错)的医疗损害赔偿纠纷,或者未构成医疗事故的非医疗事故(一般医疗过错)的其他医疗损害赔偿纠纷。 1、构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷: A.卫生行政部门处理医疗事故损害赔偿纠纷适用国务院《医疗事故处理条例》特殊规定。 B.法院审理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,只是“参照”《医疗事故处理条例》的有关规定办理。 2.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷:指未构成医疗事故,但医疗机构及其医务人员在医疗行为中具有过错且该过错与对患者造成损害的后果之间具有因果关系的非医疗事故损害赔偿责任案件。
A.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷案件适用民事侵权法的一般规定,应当按照《民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释[2003]20号】以及《关于于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》【法释〔2001〕7号】进行赔偿。 B.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷不适用《医疗事故处理条例》规定。 ①医疗损害赔偿纠纷包括构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷、非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。 ②医疗损害的本质是“医疗过错(医疗差错)”,体现为医疗行为违反两个方面规范: A.医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。 患者可以通过查阅对照医疗卫生法律、行政法规和部门规章,也可以向医疗专业律师咨询,判断医疗行为是否违反医疗法规,构成医疗过错。 B.医疗行为违反诊疗护理规范、常规。 患者可以通过咨询医学专家、医生或者具有医疗经验的医疗律师,确认医疗行为是否违反违反诊疗常规,构成医疗过错。 ③医疗损害赔偿纠纷的难点在于,医疗行为本身具有高度危险性和专业性,医疗行为是否存在“医疗过错”尤其是否违反“医疗常规”是“行业秘密”,患者通常难以依常理推断;医疗行为是否构成医疗事故基本是是医学行业的医学会说了算,患者心中没有底;再加上患者对医疗事故鉴定程序和医疗损害赔偿纠纷诉讼程序夹缠不清,导致患者处理医疗损害赔偿纠纷时无从下手。 二、什么是医疗事故?
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
1、医疗事故必须是合法的医疗机构发生的事故。 A.合法的医疗机构是指指按照《医疗机构管理办法》取得《医疗机构执业许可证》的机构; B.合法的医疗机构包括依照《计划生育技术服务管理体条例》的规定开展与计划生育有关的临床医学服务的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构; C.不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构不是合法的医疗机构。 2、医疗事故必须是合格的医务人员(指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员)、在其合法的医疗活动中发生的事故。 3、发生医疗事故的医疗行为必须具有违法性、过失性和因果性。 A.医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规; B.医疗行为过失造成患者人身损害的行为; C.医疗过失行为与损害后果之间存在因果关系(通说为相当因果关系说)。 非法行医(包括非法的医疗机构的非法行医和不具有医疗卫生执业资格人员的非法行医)造成患者人身损害的,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。 三、医疗事故分为哪几级? 医疗事故分为四级。
1.一级医疗事故:系指造成患者死亡、重度残疾(一级伤残)的。 一级医疗事故分为一级甲等医疗事故(死亡)、一级乙等事故(对应伤残等级一级伤残)。 详见:何谓一级医疗事故? 2.二级医疗事故:系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的(二至五级伤残)。 二级医疗事故分为二级甲等医疗事故(对应伤残等级二级伤残)、二级乙等医疗事故(对应伤残等级三级伤残)、二级丙等医疗事故(对应伤残等级四级伤残)、二级丁等医疗事故(对应伤残等级五级伤残)。 详见:何谓二级医疗事故?
3.三级医疗事故:系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的(六至十级伤残)。 三级医疗事故分为三级甲等医疗事故(对应伤残等级六级伤残)、三级乙等医疗事故(对应伤残等级七级伤残)、三级丙等医疗事故(对应伤残等级八级伤残)、三级丁等医疗事故(对应伤残等级九级伤残)、 三级戊等医疗事故(对应伤残等级十级伤残)。 详见:何谓三级医疗事故?
4.四级医疗事故:系指造成患者明显人身损害的其他后果的。 四级医疗事故不构成伤残等级。 详见:
医疗事故分为四个等级,一级最重、四级最轻。 医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级伤残。 四、哪些情形不属于医疗事故?不构成医疗事故医疗机构是否免责? 《医疗事故处理条例》第三十三条规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的; (二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。 《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定,“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”。
不构成医疗事故医疗机构不免责。 患者切勿被不属于医疗事故医疗机构不承担赔偿责任所迷惑。 《医疗事故处理条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”,违背宪法人权原则,也与整个侵权法体系相冲突,应当狭义地理解为“不属于医疗事故的,医疗机构不承担医疗事故的损害赔偿责任”。 不属于医疗事故或者不构成医疗事故,只是医疗机构不承担医疗事故的损害赔偿责任而已,绝不意味着医疗机构就免责(免除赔偿责任)。 医疗机构只要存在医疗过错,造成损害后果,且医疗过错与损害后果之间具有因果关系,即使不构成医疗事故,也应当承担医疗侵权损害赔偿责任。 五、发生医疗事故,医疗机构和医务人员应当承担哪些法律责任? 根据《医疗事故处理条例》第五十五条规定,发生医疗事故,除了医疗机构要承担医疗事故赔偿责任外,还应当承担以下法律责任: 1、医疗机构发生医疗事故的,由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节,给予警告;情节严重的,责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证, 2、对发生医疗事故负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予行政处分或者纪律处分。 3、对发生医疗事故的有关医务人员,卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书。 ①在目前社会体制下,对医疗机构和医务人员的行政处罚往往会收到令人意想不到的效果。但是正由于医疗事故行政处罚的存在,也往往导致医疗事故技术鉴定“手下留情”。患者不妨多加注意! ②并非发生医疗事故就一定构成医疗事故罪。 医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。医疗事故罪,处3年以下有期徒刑或者拘役。 医疗事故罪的评价标准是“严重不负责任”,而非医疗事故本身。也就是说医疗事故罪只处罚“严重不负责任”造成的医疗事故行为;即使发生医疗事故,没有达到“严重不负责任”的程度,则不构成医疗事故罪。 目前司法解释没有对何种行为属于“严重不负责任”作出规定,患者追究医疗事故罪基本不可能。 六、患者享有哪些医疗知情同意权?医疗机构及其医务人员应当履行哪些医疗告知义务?
1、患者知情同意权包括患者知情权和患者知情同意权两个方面,是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用、技术水平等医疗信息,并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍的权利。
患者知情同意权具体包括:①了解权、②被告知权、③选择权、④拒绝权、⑤同意权。
2、医疗机构及其医务人员告知义务是指在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,并及时解答患者的咨询。
医疗机构的告知义务具体包括以下内容: ①告知患者医疗机构的医疗水平、设备技术状况等; ②告知患者的病情; ③告知医疗机构的诊断方案、治疗措施及可能产生的医疗风险; ④告知患者所需支付的费用; ⑤告知患者转医或者转诊等。
除了上述告知内容外,医疗机构还应当告知患者以下内容: ⑥构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法和手段; ⑦需要患者承担痛苦的检查项目; ⑧使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性; ⑨需要患者暴露隐私部位; ⑩从事医学科研和教学活动等。
3、医疗机构及其医务人员告知义务的免除:
①患者明确表示不需告知的(需要患者出具书面说明);
②暂时免除告知义务情形:患者的生命或者健康受到紧急、重大危险的威胁,而客观上无法取得同意权人同意时;
③法定强制医疗情形:依据法律、法规给予医疗机构强制治疗的权限;
④轻微侵袭:即危险性轻微、且发生的可能性极低的医疗行为;
4、医疗机构及其医务人员告知义务的限制:医疗机构及其医务人员履行如实告知义务应当避免对患者产生不利后果。
5、医疗机构及其医务人员告知义务的例外(治疗特权):指对患者告知病情会对患者产生不良影响的,可以不进行告知。 患者的知情同意权是医疗行为中患者最基本、最基础的权利。 医疗机构未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 医疗机构不履行告知义务,属于侵害患者知情权的行为,很有可能承担违约责任或者医疗差错责任。实践中因医疗机构不履行告知义务或者没有证据证明医疗机构履行了告知义务而承担赔偿责任的不在少数。 七、 发生医疗事故或其他医疗纠纷,患者及其亲属应当如何进行正确处置? 发生医疗纠纷,患者应当立即要求医院复制“客观性病历资料”、封存“主观性病历资料”和疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物。 1、首先,患者应当立即要求医院复制“客观性病历资料”。
所谓“客观性病历资料”包括:①门诊病历、②住院志、③体温单、③医嘱单、④化验单(检验报告)、⑤医学影像检查资料、⑥特殊检查同意书、⑦手术同意书、⑧手术及麻醉记录单、⑨病理资料、⑩护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
对客观性病历资料,患方可以要求复印,医疗机构有提供复制病历的义务;医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。医疗机构可以按照省级政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定的收费标准收取工本费。 2、其次,患者应当立即要求医院封存“主观性病历资料”。
所谓“主观性病历资料”包括:①死亡病例讨论记录、②疑难病例讨论记录、③上级医师查房记录、④会诊意见、⑤病程记录。
对于对主观性病历资料,患方不能要求复印,但是在发生医疗纠纷时可以要求封存。 3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果:指引起患者死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍以及其他明显人身损害的结果。 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。 ①发生医疗纠纷,复制、封存病历资料要及时!
发生医疗纠纷后,因法官不是医学专业人员,法院对医疗侵权责任的确定,很大程度上依赖于医疗技术鉴定结论。而医疗技术鉴定结论作出,又很大程度上依赖于医疗病历资料。可以说,医疗病历资料在医疗纠纷中起到至为关键的作用,况且医疗机构在发生医疗纠纷后最大的可能就是擅自伪造、修改病历资料。 发生医疗纠纷后,医疗机构如果拒不提供医疗病历资料,可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错。但是,如果不及时复印、封存病历资料则不能防止院方篡改病历的可能性,一旦病历资料被伪造、修改,则实际上很难被识别,这时对患方十分不利,有可能导致最终败诉公堂。 因此,患方首先要做的事情不是急着与院方争吵,而是马上要求复印、封存病历。唯如此,才能最大限度地保证医疗病历资料的真实性。 ②医疗机构拒绝患方复印客观性病历资料,不按照规定封存、保管和启封主观性病历资料和实物的,将导致医疗机构提供鉴定材料不合格,承担举证不能的不利后果。患方可以向卫生行政部门投诉并保留投诉的证据,医疗机构没有正当理由的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 八、患者死亡,是否需要进行尸检? 患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。 患者死亡,很多时候需要进行尸检才能真正确定死因。 《医疗事故处理条例》规定尸检应当经死者近亲属同意并签字,这也意味着将尸检的最后同意权交给了死者近亲属。死者近亲属拒绝或者拖延尸检签字,因此影响死因判断的,将承担举证不能的不利法律后果。
大部分死者亲属对尸检比较“忌讳”,但是如果准备打医疗纠纷官司,还是要及时(48小时或者冻存7日内)进行尸检。 九、什么是医疗病历资料? 病历是指医务人员在医疗行为中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 1、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 病历类型 条例规定 病历范围 患方权利
客观性病历资料 《医疗事故处理条例》第10条规定 ①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录; 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观性病历资料 《医疗事故处理条例》第16条规定 ①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。
2、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。
3、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
4、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。
①医疗病历的管理规定主要有《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》等。 ②据我所知,目前医疗病历书写才是医疗机构真正的“软肋”,医生书写病历基本上是在写“家书”(自家的写法)、“天书”(除了本院医护人员谁都看不懂),在医疗鉴定中医疗机构的问题很大部分都出在病历书写上。因此,作为患者务必充分认识医疗病历资料的重要性! 十、病历在医疗纠纷中具有哪些价值? 1、从医疗机构和医护人员的角度,病历是记录患者病情变化及医生所采取的治疗措施及依据的重要载体。
2、从患者角度,病历是患者权利的载体。
A.病历是患者或者其家属知情同意权的体现:主要体现在手术谈话记录、手术同意书、输血同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、内镜检查同意书等;
B.病历是患者或者其家属基于医疗服务合同所产生的相关权利体现;
C.病历是在患者及其家属在医疗损害赔偿案件中权利证据的体现,如病历可以证明医疗关系等。
3、从诉讼的角度,病历是医疗鉴定所依据的最主要、最直接的证据。
病历是患者的权利书,务必妥善保管、及时复制和封存!
发生医疗纠纷后,医患双方往往各说各的理,医疗纠纷基本上都必须依赖于医疗鉴定才能认定事实真相,而医疗鉴定很大程度上是医疗病历的鉴定,病历才是医疗鉴定所依据的最主要、最直接的证据。 因此,患者平时务必妥善保管好门诊手册、就医凭证等(此正是证明双方存在医疗关系的最直接证据);发生医疗纠纷时务必第一时间复制、封存医疗病历资料,才能最大程度地保护自身合法权益。 十一、什么是医疗事故技术鉴定? 医疗事故技术鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组,运用医学、法医学等科学知识和技术,对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。 医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论,系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据;医疗事故技术鉴定只能由医学会组织的医疗事故技术鉴定专家组来完成,不存在选择其他鉴定机构的可能性;医疗事故技术鉴定的结论以医学会的名义发出,不实行鉴定人个人负责制。 医疗事故技术鉴定工作的主要内容是根据双方所提供的证据,认定事实经过;根据事实经过,运用医学知识,认定各个环节中正确的操作常规;对比正确的诊断治疗,确认医院是否违反操作常规;再运用逻辑知识,分析论证违反操作常规与医疗损害之间是否有因果关系,并最终认定是否是医疗事故。 医疗事故技术鉴定的性质是“行政鉴定”,是医疗卫生行政部门以行政方式处理医疗事故纠纷的一种技术鉴定。 根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知(法【2003】20号)第二条第二款规定,“人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”,医疗事故技术鉴定报告在法院审理中性质应当是鉴定结论证据。 十二、医疗事故技术鉴定的启动程序有哪几种?
医疗事故技术鉴定的启动程序有三种,分别是:卫生行政部门移交鉴定(行政鉴定)、医患双方共同委托鉴定(自行鉴定)和法院委托鉴定(司法鉴定)。
1、卫生行政部门移交鉴定(行政鉴定):指卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者接到医患双方当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
2、医患双方共同委托鉴定(自行鉴定):指医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,应当由双方当事人共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
3、法院委托鉴定(司法鉴定):是指法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由医学会组织鉴定。
患者莫主动申请医疗技术鉴定! 首先,医疗事故技术鉴定的鉴定机构是各地的医学会。所谓“医学会”实际上即是医生的行业组织,出于职业共同体利益的考虑,基本上很难有公正的立场。更何况,医疗事故技术鉴定所涉及的“操作常规”更是“行业秘密”。医疗事故技术鉴定基本上成为医生不构成医疗事故的“鉴定”,其动机和可信度值得怀疑。 其次,由于法院审理医疗损害赔偿纠纷案件实行举证责任倒置原则,医疗机构要尽到举证责任,只能选择医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定,否则将承担举证不能的不利法律后果。也就是说,申请医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定正是医院的“举证”责任所在,患者没有进行医疗技术鉴定的法定义务和责任。
再者,申请医疗事故技术鉴定必须预交一笔鉴定费,一旦经鉴定不构成医疗事故,则鉴定费要由申请方支付。因此,从鉴定费负担的角度,患者也不应当主动申请医疗事故技术鉴定。 最后,国务院《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准低于最高人民法院人身损害赔偿司法解释确定的标准,患者如果按照医疗事故损害赔偿标准进行赔偿,则其赔偿额低于医疗差错损害赔偿,反而对患者不利。 因此,不论是从举证责任的角度还是公信力的角度,作为患者都没有必要考虑启动医疗事故技术鉴定,患方千万莫主动申请,那是医院的事情! 十三、什么是首次医疗事故技术鉴和再次医疗事故技术鉴定?
首次医疗事故技术鉴定是指由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织的医疗事故技术鉴定。
当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次医疗事故技术鉴定的申请,或者双方当事人共同委托省级医学会组织再次鉴定。 再次医疗事故技术鉴定工作由省级地方医学会负责组织。
不论是首次医疗事故技术鉴定还是再次医疗事故技术鉴定都是“行政鉴定”,其可信度都值得怀疑。 但是相对而言级别越高的医疗事故技术鉴定会更加独立公平些。因此,如果已经启动医疗事故技术鉴定,患者可以适当考虑再次医疗事故技术鉴定。 十四、医疗事故技术鉴定需要提交哪些材料?
1、通知提交材料的时间:负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 2、当事人提交鉴定资料、书面陈述及答辩的时间:当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。 3、医疗机构应当提交以下材料:
①主观性病历资料:住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
②客观性病历资料:住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; ③抢救补记病历资料:抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;
④封存的实物和检验报告:封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
⑤与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 4、门诊、急诊病例资料的提交:
A.在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;
B.没有在医疗机构建立病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由患者提供。
医疗事故技术鉴定主要是医疗病历资料的鉴定。医疗病历资料在医疗事故技术鉴定和医疗差错司法鉴定中都具有举足轻重的作用。患者务必重视医疗病历资料。 《医疗事故处理条例》第二十八条第三款规定,医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。 十五、哪些情形医疗事故技术鉴定不予受理? 1.当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的; 2.医疗事故争议涉及多个医疗机构,其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的; 3.医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的; 4.当事人已向人民法院提起民事诉讼的(司法机关委托的除外);
5.非法行医造成患者身体健康损害的;
6.卫生部规定的其他情形。 自行鉴定必须医患双方共同委托医疗事故鉴定,患方或者医疗机构单方面申请医疗事故技术鉴定的,不予受理。但是,患方或者医疗机构都可以通过卫生行政部门行政移交医疗事故技术鉴定(行政鉴定),或者通过法院司法委托医疗事故司法鉴定(司法鉴定)。 十六、哪些情形医疗事故技术鉴定中止、终止? 医疗事故技术鉴定中止情形包括: 1.当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的;
2.提供的材料不真实的; 3.拒绝缴纳鉴定费的;
4.卫生部规定的其他情形。 当事人拒绝配合,无法进行医疗事故技术鉴定的,应当终止本次鉴定,由医学会告知移交鉴定的卫生行政部门或共同委托鉴定的双方当事人,说明不能鉴定的原因。 患者其实不必担心医疗机构丢失或者不提交医疗病历资料。 医疗事故技术鉴定终止并非卫生行政部门认定医疗事故的终止。医疗机构在医疗事故技术鉴定中丢失或者不提交医疗病历等鉴定材料,导致医疗事故技术鉴定中止或者终止,也就是医疗事故技术鉴定无法进行的,医疗机构应当承担责任,卫生行政部门可以“直接认定”为医疗事故。 在法院诉讼阶段,由于实行医疗机构举证责任倒置原则,医疗机构丢失或者不提交医疗病历等鉴定材料而无法进行医疗技术鉴定的,由医疗机构承担举证不能的不利后果。 因此,医疗机构丢失或者不提交医疗病历资料本身就可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错损害赔偿责任了。 十七、医疗事故技术鉴定书出具时间多长?
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
同时,医学会应当在医疗事故技术鉴定7日前,将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人。双方当事人(每一方人数不超过3人)应当按照通知的时间、地点、要求参加鉴定。 45天内出具医疗事故技术鉴定书是从收到鉴定材料之日起算,并非从医学会受理鉴定之日起算。
十八、医疗事故技术鉴定书应当包括哪些主要内容? 1.双方当事人的基本情况及要求; 2.当事人提交的材料和医学会的调查材料;
3.对鉴定过程的说明; 4.医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;
5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;
6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; 7.医疗事故等级;
8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任:
①完全责任:指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;
②主要责任:指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用;
③次要责任:指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起次要作用;
④轻微责任:指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用。
十九、医疗事故技术鉴定费用如何收取?
1、中华医学会进行医疗事故技术鉴定,其收费标准为每例8500元(因医疗事故技术鉴定不符合规定重新鉴定时不得收取鉴定费)。
2、协商委托鉴定的鉴定费由双方当事人协商预先缴纳;行政委托鉴定由提出事故处理的当事人预先缴纳。 3、经鉴定,属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。 医疗事故技术鉴定费价格不菲,不构成医疗技术事故的鉴定费要由提出医疗事故处理申请方支付。 医疗事故技术鉴定对患方意义不大,患方没有必要提出医疗事故处理申请和申请医疗事故技术鉴定,以免增加不必要的经济负担。 患方还是集中精力和财力直接向人民法院提起诉讼。
二十、医疗事故技术鉴定与医疗差错司法鉴定有哪些区别? 区别 医疗事故技术鉴定 医疗差错司法鉴定
1.启动程序 A.行政鉴定:由卫生行政部门移交鉴定 应双方当事人申请或者法院依职权启动鉴定


B.自行鉴定:由双方当事人共同委托鉴定
C.司法鉴定:由法院委托鉴定
2.鉴定人员组成 鉴定人员是医学专家 由具备司法鉴定人资格的医学专家(包括法医)主持鉴定,特邀或者聘请临床医学专家参加鉴定
3.鉴定组织者 只能由医学会负责组织鉴定 由司法鉴定机构组织鉴定
4.鉴定内容和鉴定所要解决问题 只解决医疗机构是否构成医疗事故的问题 解决医疗机构是否存在医疗差错、医疗差错和患者所受到的损害是否存在因果关系等问题
5.鉴定监督机制、弥补方法 实行首次鉴定、再次鉴定两级鉴定制度,另外还有重新鉴定 存在补充鉴定、重新鉴定、复核鉴定三种对鉴定结论的弥补方法
①不论是医疗事故鉴定还是司法鉴定,所要解决的问题都是为了证明医疗机构是否存在医疗差错以及医疗差错与患者损害结果是否具有因果关系。根据举证责任倒置原则,医疗鉴定是医疗机构的举证责任事情,患方不存在申请鉴定问题。 ②对患者而言医疗差错司法鉴定足矣! 对于起诉到法院的案件,倒是医疗机构比较热衷于医疗事故技术鉴定,患方应当与法院沟通选择做医疗差错司法鉴定。因为医疗事故技术鉴定是重大医疗过错的鉴定,即使经过鉴定不构成医疗事故,并不能排除医疗机构的医疗过错赔偿责任。况且医疗差错司法鉴定不论在鉴定组织、鉴定人员组成和救济程序上均比医疗事故技术鉴定更加公正,可以摆脱医疗行业自己鉴定自己的弊端。
二十一、医疗事故具体赔偿数额如何确定? 根据《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条和第五十二条的规定,医疗事故赔偿数额的计算公式为: 医疗事故赔偿数额=[⑴医疗费+⑵误工费+⑶住院伙食补助费+⑷陪护费+⑸残疾生活补助费+⑹残疾用具费+⑺丧葬费+⑻被扶养人生活费+⑼交通费+⑽住宿费+⑾精神损害抚慰金]×医疗事故等级系数(对应伤残等级系数)×责任程度系数(对应过失相抵规则)×医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 ①《医疗事故处理条例》第四十九条只是规定在确定医疗事故具体赔偿数额时应当考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系三个因素,但是没有明确规定究竟应当如何考虑这些因素。 通常理解为医疗事故等级对应人身损害赔偿的伤残等级系数、责任程度对应人身损害赔偿的过失相抵规则、原有疾病与医疗事故因不存在因果关系而排除赔偿范围。 ②最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知(法【2003】20号)第三条规定,法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷的民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时是“参考”《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条、第五十二条规定办理。 因此,医疗事故在法院诉讼中具体赔偿项目和赔偿金额应当按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释的标准计算;“参考”《医疗事故处理条例》规定。 二十二、医疗事故赔偿项目及标准如何确定? 医疗事故共11个赔偿项目=1.医疗费+2.误工费+3.住院伙食补助费+4.陪护费+5.残疾生活补助费+6.残疾用具费+7.丧葬费+8.被扶养人生活费+9.交通费+10.住宿费+11.精神损害抚慰金。 赔偿项目 计算公式(限额赔偿原则)
1.医疗费 A.医疗费赔偿金额=①已发生医疗费用【不含原发病医疗费用】+②预期医疗费用
①已发生医疗费=挂号费(普通门诊挂号费+专家门诊挂号费)+住院费(床位费+医疗机构的护理费+其他在住院期间医院收取的费用)+检查费(治疗所需的各种医疗检查费用)+治疗费(各项治疗费用)+药费(购买治疗所需药品的费用)+其他(如,器官移植费、聘请专家会诊费等)
②预期医疗费=基本医疗费用
B.医疗费的支付:
①按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付【但不包括原发病医疗费用】;
②结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
2.误工费 患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算;对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;患者无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
①有固定收入的一般收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(患者因误工减少的固定收入)
②有固定收入的高收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍)
③无固定收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(医疗事故发生地上一年度职工平均工资)
3.住院伙食补助费 住院伙食补助费赔偿金额=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作保人员的出差伙食补助标准
4.陪护费 陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工日平均工资
5.残疾人生活补助费 残疾人生活补助费赔偿金额=伤残等级×医疗事故发生地的居民平均生活费×赔偿期限
赔偿期限 A.自定残之月起最长赔偿30年
B.60周岁以上的,不超过15年
C.70周岁以上的,不超过5年
6.残疾 用具费 凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计, , 算
残疾用具费赔偿金额=普及型器具的费用
7.丧葬费 丧葬费的赔偿金额=医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准[目前没有全国统一标准]
8.被扶养人生活费 被扶养人生活费赔偿金额=被扶养人的人数×当地居民最低生活保障标准×扶养年限
扶养年限:
A.16-实际年龄 适用于被扶养人不满16周岁的
B.20年 适用于被扶养人年满16周岁但无劳动能力的
C.75-实际年龄 适用于被扶养人年满16周岁但无劳动能力(且60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年)
9.交通费 交通费赔偿金额=实际必需的交通费用单据额之和
10.住宿费 住宿费赔偿金额(凭据支付)=住宿天数×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准
11.精神损害抚慰金 精神损害抚慰金赔偿金额=医疗事故发生地居民年平均生活费×年限
A.最长年限不超过6年 适用于患者死亡的
B.最长年限不超过3年 适用于患者残疾的
其他 1.参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人
2.医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人
3.医疗事故赔偿费用实行一次性结算,由承担医疗事故责任的医疗机构支付

【陈其象律师提示】 医疗事故损害赔偿项目没有规定死亡赔偿金,赔偿项目标准总体上明显低于最高院人身损害赔偿标准。 由严重的医疗过错才构成的医疗事故,其损害赔偿标准竟然反而低于不构成医疗事故的一般医疗差错!确实令人难以理解。《医疗事故处理条例》已经成为中国的几大“恶法”之一,医疗事故损害赔偿标准也已经成为医疗机构“减轻”赔偿责任的保护性赔偿标准。现实情况是发生医疗纠纷后,医疗机构拼命要求自己“承担”医疗事故责任,而患者却强烈要求医疗机构承担一般医疗差错责任,这是立法本身缺陷造成悲哀。对于患者而言,事实上只能以“放弃”追究医疗机构医疗事故责任的办法才能赢得应得的赔偿。所以,中国的法律永远不能从字面上去理解,如果你想当然地认为医疗事故比医疗差错严重,您的合法权益肯定得到更大的保护,那你一定是错了! 因此,对于患者而言,不论是医疗事故的还是非医疗事故的医疗损害赔偿,一律按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准计算赔偿额,《医疗事故处理条例》标准只是“参考”。 二十三、医疗事故民事赔偿责任争议的解决途径有哪些?
1、医患双方可以协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议。 达成协议的,应当制作协议书,协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
2、不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请。 二十四、非医疗事故的其他医疗损害赔偿项目包括哪些?经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。
3、不愿意协商或者协商不成的,当事人也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
发生医疗事故,患方可以直接向人民法院提起民事诉讼。医疗事故技术鉴定、医疗事故赔偿的行政调解都不是解决医疗纠纷的必经程序。当事人不经医疗事故技术鉴定、不经行政调解就可以直接向法院起诉。 医患双方自行协商达成的医疗纠纷和解协议书,或者在行政机关主 持下达成的协议和调解书,如不存在合同无效情形以及合同可撤销情形,该和解协议依法有效。事后患方以赔偿数额过低为由提起诉讼的,法院一般不予支持;个别情形法院会以违反公平原则确认和解协议无效(是否违反公平原则属于法官自由裁量范围,事实上存在风险)。 患方对签订医疗纠纷和解协议务须谨慎! 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释[2003]20号】规定,非医疗事故的其他医疗损害赔偿实行全面赔偿原则,共12个赔偿项目=1.医疗费+2.误工费+3.住院伙食补助费+4.护理【陪护】费+5.残疾赔偿金【即残疾生活补助费】+6.残疾辅助器具费【即残疾用具费】+7.丧葬费+8.被扶养人生活费+9.交通费+10.营养费+11.精神损害抚慰金+12.死亡赔偿金(医疗事故没有规定)。
相比较而言,最高院人身损害赔偿的司法解释确定的赔偿标准总体上高于医疗事故损害赔偿标准,而且在赔偿项目的规定上更加合理,更有利于保护受害人的合法权益。 二十五、法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件,由哪一方负举证责任? 法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件(包括医疗事故损害赔偿案件和非医疗事故的其他医疗损害赔偿案件)实行举证责任倒置。
最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 1、患方需要证明存在医疗侵权损害基本事实,包括以下内容:
①证明医疗关系的成立【首要举证责任】:病历和收费单据是证明医疗关系存在的最重要、最直接的证据,患方需要保存好病历和收费单据等;
②证明损害结果的存在:一般是医疗病历写明的损害结果,对于造成残疾的还需要委托人身伤残等级鉴定并提交伤残鉴定报告;
③证明所主张的赔偿项目的合理性及具体数额。 另外,根据“持有证据的人负有提交证据的义务”规则,患方有向法院或者鉴定机构提交未建立门诊档案的门诊病历义务。
2、医疗机构实行举证责任倒置: 因医疗行为引起的侵权诉讼适用“举证责任倒置”原则,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,以及不存在医疗过错承担举证责任。
①医疗机构有提交全部病历资料的义务; ②医疗机构需要举证证明其医疗行为不存在过错; ③医疗机构需要举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系;
④医疗机构的其他举证责任。 医疗机构对于第②-③项的举证责任主要是委托医疗鉴定(医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定)。 如果医疗机构不能提出证据证明不存在医疗过错,也不能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,将承担举证不能的不利法律后果,最坏的结果就是医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任。 【陈其象律师提示】
①患方切勿认为患方不需承担任何举证责任。
医疗侵权损害赔偿案件实行的是“部分”的“举证责任倒置”原则,“倒置”的只是“医疗差错”和“因果关系”。患方仍需要完成侵权损害事实的基本举证责任;只有在患方完成了侵权损害事实的基本举证责任之后,才谈得上医疗机构的举证责任倒置。 ②患方因医疗侵权损害赔偿纠纷起诉到法院,患方不必申请医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定,这是医疗机构的事情!因为医疗机构必须通过申请医疗鉴定来证明其不存在医疗差错以及医疗行为和损害结果之间不存在因果关系,否则医疗机构将承担举证不能的不利后果,甚至败诉。 二十六、医疗侵权行为之诉的诉讼时效多长?
《民法通则》第136条第(一)项规定,“身体受到伤害要求赔偿的”诉讼时效期间为一年;
《最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)》第168条规定,“人身损害赔偿的诉讼时效期间,伤害明显的,从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现,后经检查确诊并能证明是由侵害引起的,从伤势确诊之日起算”。
因医疗行为引起的侵权诉讼的诉讼时效为1年。
①患者务必注意医疗侵权损害赔偿属于人身伤害的一种,其诉讼时效适用1年规定。
②如果患者超过1年诉讼时效,就只能考虑提起医疗机构的违约之诉(违约之诉的诉讼时效为2年),但是违约之诉不适用举证责任倒置原则,并且受合同法的诸多限制,在诉讼救济方面受到很多限制,只适合于个别的医疗纠纷案件。
二十七、什么是医疗纠纷的违约责任救济?
当医患双方存在医疗合同时,医疗机构由于没有适当地履行义务而构成违约的,或是因医疗措施不当,损害了患者的生命权或者健康权而构成侵权的,患者为了更有利地保护自己的合法权益,可根据案件事实,拥有对于救济途径的选择权,除了可以选择追究侵权责任外,还可以选择追究医方的违约责任。
选择违约之诉,在举证责任、归责标准、赔偿范围、诉讼时效(适用2年诉讼时效)上与侵权责任不同,因此患方应根据案件的有利情况慎重选择。 医患关系一般认为是一种特殊的合同关系,医疗损害构成履行合同的加害给付,患者享有侵权之诉或者违约之诉的选择权。 由于侵权之诉适用举证责任倒置原则,患者选择侵权之诉最能保护自身的合法权益,违约之诉只有在特殊场合才适用。 二十八、医疗纠纷是否适用《消费者保护法》第49条惩罚性赔偿规定? 《消费者保护法》第49条规定,“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的,应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失,增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。” 医疗关系属于消费关系,如果医疗机构存在欺诈医疗行为,患者可以按照《消费者保护法》第49条规定主张惩罚性赔偿责任。 关于医疗关系是否属于消费者权益保护范围,目前还诸多争议,司法实践中也没有一致的意见。 综上所述,医疗纠纷不仅涉及十分专业的医学知识,而且涉及到医疗事故技术鉴定和司法鉴定、不同法律规定的适用、以及举证责任倒置的运用技巧等问题,是十分专业的诉讼领域。因此,患者最好在专业律师的帮助指导下寻求司法保护,才能最大程度地保护自身的合法权益!目录 一、什么是医疗损害赔偿纠纷? 三、医疗事故分为哪几级? 二、什么是医疗事故? 四、哪些情形不属于医疗事故?不构成医疗事故医疗机构是否免责? 五、发生医疗事故,医疗机构和医务人员应当承担哪些法律责任? 六、患者享有哪些医疗知情同意权?医疗机构及其医务人员应当履行哪些医疗告知义务? 七、 发生医疗事故或其他医疗纠纷,患者及其亲属应当如何进行正确处置? 八、患者死亡,是否需要进行尸检? 九、什么是医疗病历资料? 十、病历在医疗纠纷中具有哪些价值? 十一、什么是医疗事故技术鉴定? 十二、医疗事故技术鉴定的启动程序有哪几种? 十三、什么是首次医疗事故技术鉴和再次医疗事故技术鉴定? 十四、医疗事故技术鉴定需要提交哪些材料? 十五、哪些情形医疗事故技术鉴定不予受理? 十六、哪些情形医疗事故技术鉴定中止、终止? 十七、医疗事故技术鉴定书出具时间多长? 十八、医疗事故技术鉴定书应当包括哪些主要内容? 十九、医疗事故技术鉴定费用如何收取? 二十、医疗事故技术鉴定与医疗差错司法鉴定有哪些区别? 二十一、医疗事故具体赔偿数额如何确定? 二十二、医疗事故赔偿项目及标准如何确定? 二十三、医疗事故民事赔偿责任争议的解决途径有哪些? 二十四、非医疗事故的其他医疗损害赔偿项目包括哪些? 二十五、法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件,由哪一方负举证责任? 二十六、医疗侵权行为之诉的诉讼时效多长? 二十七、什么是医疗纠纷的违约责任救济? 二十八、医疗纠纷是否适用《消费者保护法》第49条惩罚性赔偿规定?
【正文】 一、什么是医疗损害赔偿纠纷? 医疗损害赔偿纠纷是指因医疗机构的医疗过错行为导致患者遭受人身损害,构成医疗事故(严重医疗过错)的医疗损害赔偿纠纷,或者未构成医疗事故的非医疗事故(一般医疗过错)的其他医疗损害赔偿纠纷。 1、构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷: A.卫生行政部门处理医疗事故损害赔偿纠纷适用国务院《医疗事故处理条例》特殊规定。 B.法院审理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,只是“参照”《医疗事故处理条例》的有关规定办理。 2.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷:指未构成医疗事故,但医疗机构及其医务人员在医疗行为中具有过错且该过错与对患者造成损害的后果之间具有因果关系的非医疗事故损害赔偿责任案件。
A.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷案件适用民事侵权法的一般规定,应当按照《民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释[2003]20号】以及《关于于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》【法释〔2001〕7号】进行赔偿。 B.非医疗事故的其他医疗损害赔偿纠纷不适用《医疗事故处理条例》规定。 ①医疗损害赔偿纠纷包括构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷、非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。 ②医疗损害的本质是“医疗过错(医疗差错)”,体现为医疗行为违反两个方面规范: A.医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章。 患者可以通过查阅对照医疗卫生法律、行政法规和部门规章,也可以向医疗专业律师咨询,判断医疗行为是否违反医疗法规,构成医疗过错。 B.医疗行为违反诊疗护理规范、常规。 患者可以通过咨询医学专家、医生或者具有医疗经验的医疗律师,确认医疗行为是否违反违反诊疗常规,构成医疗过错。 ③医疗损害赔偿纠纷的难点在于,医疗行为本身具有高度危险性和专业性,医疗行为是否存在“医疗过错”尤其是否违反“医疗常规”是“行业秘密”,患者通常难以依常理推断;医疗行为是否构成医疗事故基本是是医学行业的医学会说了算,患者心中没有底;再加上患者对医疗事故鉴定程序和医疗损害赔偿纠纷诉讼程序夹缠不清,导致患者处理医疗损害赔偿纠纷时无从下手。 二、什么是医疗事故?
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
1、医疗事故必须是合法的医疗机构发生的事故。 A.合法的医疗机构是指指按照《医疗机构管理办法》取得《医疗机构执业许可证》的机构; B.合法的医疗机构包括依照《计划生育技术服务管理体条例》的规定开展与计划生育有关的临床医学服务的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构; C.不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构不是合法的医疗机构。 2、医疗事故必须是合格的医务人员(指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员)、在其合法的医疗活动中发生的事故。 3、发生医疗事故的医疗行为必须具有违法性、过失性和因果性。 A.医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规; B.医疗行为过失造成患者人身损害的行为; C.医疗过失行为与损害后果之间存在因果关系(通说为相当因果关系说)。 非法行医(包括非法的医疗机构的非法行医和不具有医疗卫生执业资格人员的非法行医)造成患者人身损害的,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。 三、医疗事故分为哪几级? 医疗事故分为四级。
1.一级医疗事故:系指造成患者死亡、重度残疾(一级伤残)的。 一级医疗事故分为一级甲等医疗事故(死亡)、一级乙等事故(对应伤残等级一级伤残)。 详见:何谓一级医疗事故? 2.二级医疗事故:系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的(二至五级伤残)。 二级医疗事故分为二级甲等医疗事故(对应伤残等级二级伤残)、二级乙等医疗事故(对应伤残等级三级伤残)、二级丙等医疗事故(对应伤残等级四级伤残)、二级丁等医疗事故(对应伤残等级五级伤残)。 详见:何谓二级医疗事故?
3.三级医疗事故:系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的(六至十级伤残)。 三级医疗事故分为三级甲等医疗事故(对应伤残等级六级伤残)、三级乙等医疗事故(对应伤残等级七级伤残)、三级丙等医疗事故(对应伤残等级八级伤残)、三级丁等医疗事故(对应伤残等级九级伤残)、 三级戊等医疗事故(对应伤残等级十级伤残)。 详见:何谓三级医疗事故?
4.四级医疗事故:系指造成患者明显人身损害的其他后果的。 四级医疗事故不构成伤残等级。 详见:
医疗事故分为四个等级,一级最重、四级最轻。 医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级伤残。 四、哪些情形不属于医疗事故?不构成医疗事故医疗机构是否免责? 《医疗事故处理条例》第三十三条规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的; (二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。 《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定,“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”。
不构成医疗事故医疗机构不免责。 患者切勿被不属于医疗事故医疗机构不承担赔偿责任所迷惑。 《医疗事故处理条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”,违背宪法人权原则,也与整个侵权法体系相冲突,应当狭义地理解为“不属于医疗事故的,医疗机构不承担医疗事故的损害赔偿责任”。 不属于医疗事故或者不构成医疗事故,只是医疗机构不承担医疗事故的损害赔偿责任而已,绝不意味着医疗机构就免责(免除赔偿责任)。 医疗机构只要存在医疗过错,造成损害后果,且医疗过错与损害后果之间具有因果关系,即使不构成医疗事故,也应当承担医疗侵权损害赔偿责任。 五、发生医疗事故,医疗机构和医务人员应当承担哪些法律责任? 根据《医疗事故处理条例》第五十五条规定,发生医疗事故,除了医疗机构要承担医疗事故赔偿责任外,还应当承担以下法律责任: 1、医疗机构发生医疗事故的,由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节,给予警告;情节严重的,责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证, 2、对发生医疗事故负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予行政处分或者纪律处分。 3、对发生医疗事故的有关医务人员,卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书。 ①在目前社会体制下,对医疗机构和医务人员的行政处罚往往会收到令人意想不到的效果。但是正由于医疗事故行政处罚的存在,也往往导致医疗事故技术鉴定“手下留情”。患者不妨多加注意! ②并非发生医疗事故就一定构成医疗事故罪。 医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。医疗事故罪,处3年以下有期徒刑或者拘役。 医疗事故罪的评价标准是“严重不负责任”,而非医疗事故本身。也就是说医疗事故罪只处罚“严重不负责任”造成的医疗事故行为;即使发生医疗事故,没有达到“严重不负责任”的程度,则不构成医疗事故罪。 目前司法解释没有对何种行为属于“严重不负责任”作出规定,患者追究医疗事故罪基本不可能。 六、患者享有哪些医疗知情同意权?医疗机构及其医务人员应当履行哪些医疗告知义务?
1、患者知情同意权包括患者知情权和患者知情同意权两个方面,是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用、技术水平等医疗信息,并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍的权利。
患者知情同意权具体包括:①了解权、②被告知权、③选择权、④拒绝权、⑤同意权。
2、医疗机构及其医务人员告知义务是指在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,并及时解答患者的咨询。
医疗机构的告知义务具体包括以下内容: ①告知患者医疗机构的医疗水平、设备技术状况等; ②告知患者的病情; ③告知医疗机构的诊断方案、治疗措施及可能产生的医疗风险; ④告知患者所需支付的费用; ⑤告知患者转医或者转诊等。
除了上述告知内容外,医疗机构还应当告知患者以下内容: ⑥构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法和手段; ⑦需要患者承担痛苦的检查项目; ⑧使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性; ⑨需要患者暴露隐私部位; ⑩从事医学科研和教学活动等。
3、医疗机构及其医务人员告知义务的免除:
①患者明确表示不需告知的(需要患者出具书面说明);
②暂时免除告知义务情形:患者的生命或者健康受到紧急、重大危险的威胁,而客观上无法取得同意权人同意时;
③法定强制医疗情形:依据法律、法规给予医疗机构强制治疗的权限;
④轻微侵袭:即危险性轻微、且发生的可能性极低的医疗行为;
4、医疗机构及其医务人员告知义务的限制:医疗机构及其医务人员履行如实告知义务应当避免对患者产生不利后果。
5、医疗机构及其医务人员告知义务的例外(治疗特权):指对患者告知病情会对患者产生不良影响的,可以不进行告知。 患者的知情同意权是医疗行为中患者最基本、最基础的权利。 医疗机构未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 医疗机构不履行告知义务,属于侵害患者知情权的行为,很有可能承担违约责任或者医疗差错责任。实践中因医疗机构不履行告知义务或者没有证据证明医疗机构履行了告知义务而承担赔偿责任的不在少数。 七、 发生医疗事故或其他医疗纠纷,患者及其亲属应当如何进行正确处置? 发生医疗纠纷,患者应当立即要求医院复制“客观性病历资料”、封存“主观性病历资料”和疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物。 1、首先,患者应当立即要求医院复制“客观性病历资料”。
所谓“客观性病历资料”包括:①门诊病历、②住院志、③体温单、③医嘱单、④化验单(检验报告)、⑤医学影像检查资料、⑥特殊检查同意书、⑦手术同意书、⑧手术及麻醉记录单、⑨病理资料、⑩护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
对客观性病历资料,患方可以要求复印,医疗机构有提供复制病历的义务;医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。医疗机构可以按照省级政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定的收费标准收取工本费。 2、其次,患者应当立即要求医院封存“主观性病历资料”。
所谓“主观性病历资料”包括:①死亡病例讨论记录、②疑难病例讨论记录、③上级医师查房记录、④会诊意见、⑤病程记录。
对于对主观性病历资料,患方不能要求复印,但是在发生医疗纠纷时可以要求封存。 3、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果:指引起患者死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍以及其他明显人身损害的结果。 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。 ①发生医疗纠纷,复制、封存病历资料要及时!
发生医疗纠纷后,因法官不是医学专业人员,法院对医疗侵权责任的确定,很大程度上依赖于医疗技术鉴定结论。而医疗技术鉴定结论作出,又很大程度上依赖于医疗病历资料。可以说,医疗病历资料在医疗纠纷中起到至为关键的作用,况且医疗机构在发生医疗纠纷后最大的可能就是擅自伪造、修改病历资料。 发生医疗纠纷后,医疗机构如果拒不提供医疗病历资料,可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错。但是,如果不及时复印、封存病历资料则不能防止院方篡改病历的可能性,一旦病历资料被伪造、修改,则实际上很难被识别,这时对患方十分不利,有可能导致最终败诉公堂。 因此,患方首先要做的事情不是急着与院方争吵,而是马上要求复印、封存病历。唯如此,才能最大限度地保证医疗病历资料的真实性。 ②医疗机构拒绝患方复印客观性病历资料,不按照规定封存、保管和启封主观性病历资料和实物的,将导致医疗机构提供鉴定材料不合格,承担举证不能的不利后果。患方可以向卫生行政部门投诉并保留投诉的证据,医疗机构没有正当理由的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 八、患者死亡,是否需要进行尸检? 患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。 患者死亡,很多时候需要进行尸检才能真正确定死因。 《医疗事故处理条例》规定尸检应当经死者近亲属同意并签字,这也意味着将尸检的最后同意权交给了死者近亲属。死者近亲属拒绝或者拖延尸检签字,因此影响死因判断的,将承担举证不能的不利法律后果。
大部分死者亲属对尸检比较“忌讳”,但是如果准备打医疗纠纷官司,还是要及时(48小时或者冻存7日内)进行尸检。 九、什么是医疗病历资料? 病历是指医务人员在医疗行为中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 1、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型: 病历类型 条例规定 病历范围 患方权利
客观性病历资料 《医疗事故处理条例》第10条规定 ①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录; 患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。
国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观性病历资料 《医疗事故处理条例》第16条规定 ①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。 患方不能要求复印;但可以要求封存。
2、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件,由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务,以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。
3、医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的,由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明的义务。
4、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。
①医疗病历的管理规定主要有《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》等。 ②据我所知,目前医疗病历书写才是医疗机构真正的“软肋”,医生书写病历基本上是在写“家书”(自家的写法)、“天书”(除了本院医护人员谁都看不懂),在医疗鉴定中医疗机构的问题很大部分都出在病历书写上。因此,作为患者务必充分认识医疗病历资料的重要性! 十、病历在医疗纠纷中具有哪些价值? 1、从医疗机构和医护人员的角度,病历是记录患者病情变化及医生所采取的治疗措施及依据的重要载体。
2、从患者角度,病历是患者权利的载体。
A.病历是患者或者其家属知情同意权的体现:主要体现在手术谈话记录、手术同意书、输血同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、内镜检查同意书等;
B.病历是患者或者其家属基于医疗服务合同所产生的相关权利体现;
C.病历是在患者及其家属在医疗损害赔偿案件中权利证据的体现,如病历可以证明医疗关系等。
3、从诉讼的角度,病历是医疗鉴定所依据的最主要、最直接的证据。
病历是患者的权利书,务必妥善保管、及时复制和封存!
发生医疗纠纷后,医患双方往往各说各的理,医疗纠纷基本上都必须依赖于医疗鉴定才能认定事实真相,而医疗鉴定很大程度上是医疗病历的鉴定,病历才是医疗鉴定所依据的最主要、最直接的证据。 因此,患者平时务必妥善保管好门诊手册、就医凭证等(此正是证明双方存在医疗关系的最直接证据);发生医疗纠纷时务必第一时间复制、封存医疗病历资料,才能最大程度地保护自身合法权益。 十一、什么是医疗事故技术鉴定? 医疗事故技术鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组,运用医学、法医学等科学知识和技术,对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。 医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论,系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据;医疗事故技术鉴定只能由医学会组织的医疗事故技术鉴定专家组来完成,不存在选择其他鉴定机构的可能性;医疗事故技术鉴定的结论以医学会的名义发出,不实行鉴定人个人负责制。 医疗事故技术鉴定工作的主要内容是根据双方所提供的证据,认定事实经过;根据事实经过,运用医学知识,认定各个环节中正确的操作常规;对比正确的诊断治疗,确认医院是否违反操作常规;再运用逻辑知识,分析论证违反操作常规与医疗损害之间是否有因果关系,并最终认定是否是医疗事故。 医疗事故技术鉴定的性质是“行政鉴定”,是医疗卫生行政部门以行政方式处理医疗事故纠纷的一种技术鉴定。 根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知(法【2003】20号)第二条第二款规定,“人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”,医疗事故技术鉴定报告在法院审理中性质应当是鉴定结论证据。 十二、医疗事故技术鉴定的启动程序有哪几种?
医疗事故技术鉴定的启动程序有三种,分别是:卫生行政部门移交鉴定(行政鉴定)、医患双方共同委托鉴定(自行鉴定)和法院委托鉴定(司法鉴定)。
1、卫生行政部门移交鉴定(行政鉴定):指卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者接到医患双方当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。 当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
2、医患双方共同委托鉴定(自行鉴定):指医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,应当由双方当事人共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
3、法院委托鉴定(司法鉴定):是指法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由医学会组织鉴定。
患者莫主动申请医疗技术鉴定! 首先,医疗事故技术鉴定的鉴定机构是各地的医学会。所谓“医学会”实际上即是医生的行业组织,出于职业共同体利益的考虑,基本上很难有公正的立场。更何况,医疗事故技术鉴定所涉及的“操作常规”更是“行业秘密”。医疗事故技术鉴定基本上成为医生不构成医疗事故的“鉴定”,其动机和可信度值得怀疑。 其次,由于法院审理医疗损害赔偿纠纷案件实行举证责任倒置原则,医疗机构要尽到举证责任,只能选择医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定,否则将承担举证不能的不利法律后果。也就是说,申请医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定正是医院的“举证”责任所在,患者没有进行医疗技术鉴定的法定义务和责任。
再者,申请医疗事故技术鉴定必须预交一笔鉴定费,一旦经鉴定不构成医疗事故,则鉴定费要由申请方支付。因此,从鉴定费负担的角度,患者也不应当主动申请医疗事故技术鉴定。 最后,国务院《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准低于最高人民法院人身损害赔偿司法解释确定的标准,患者如果按照医疗事故损害赔偿标准进行赔偿,则其赔偿额低于医疗差错损害赔偿,反而对患者不利。 因此,不论是从举证责任的角度还是公信力的角度,作为患者都没有必要考虑启动医疗事故技术鉴定,患方千万莫主动申请,那是医院的事情! 十三、什么是首次医疗事故技术鉴和再次医疗事故技术鉴定?
首次医疗事故技术鉴定是指由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织的医疗事故技术鉴定。
当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次医疗事故技术鉴定的申请,或者双方当事人共同委托省级医学会组织再次鉴定。 再次医疗事故技术鉴定工作由省级地方医学会负责组织。
不论是首次医疗事故技术鉴定还是再次医疗事故技术鉴定都是“行政鉴定”,其可信度都值得怀疑。 但是相对而言级别越高的医疗事故技术鉴定会更加独立公平些。因此,如果已经启动医疗事故技术鉴定,患者可以适当考虑再次医疗事故技术鉴定。 十四、医疗事故技术鉴定需要提交哪些材料?
1、通知提交材料的时间:负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 2、当事人提交鉴定资料、书面陈述及答辩的时间:当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。 3、医疗机构应当提交以下材料:
①主观性病历资料:住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
②客观性病历资料:住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; ③抢救补记病历资料:抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;
④封存的实物和检验报告:封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
⑤与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 4、门诊、急诊病例资料的提交:
A.在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;
B.没有在医疗机构建立病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由患者提供。
医疗事故技术鉴定主要是医疗病历资料的鉴定。医疗病历资料在医疗事故技术鉴定和医疗差错司法鉴定中都具有举足轻重的作用。患者务必重视医疗病历资料。 《医疗事故处理条例》第二十八条第三款规定,医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。 十五、哪些情形医疗事故技术鉴定不予受理? 1.当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的; 2.医疗事故争议涉及多个医疗机构,其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的; 3.医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的; 4.当事人已向人民法院提起民事诉讼的(司法机关委托的除外);
5.非法行医造成患者身体健康损害的;
6.卫生部规定的其他情形。 自行鉴定必须医患双方共同委托医疗事故鉴定,患方或者医疗机构单方面申请医疗事故技术鉴定的,不予受理。但是,患方或者医疗机构都可以通过卫生行政部门行政移交医疗事故技术鉴定(行政鉴定),或者通过法院司法委托医疗事故司法鉴定(司法鉴定)。 十六、哪些情形医疗事故技术鉴定中止、终止? 医疗事故技术鉴定中止情形包括: 1.当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的;
2.提供的材料不真实的; 3.拒绝缴纳鉴定费的;
4.卫生部规定的其他情形。 当事人拒绝配合,无法进行医疗事故技术鉴定的,应当终止本次鉴定,由医学会告知移交鉴定的卫生行政部门或共同委托鉴定的双方当事人,说明不能鉴定的原因。 患者其实不必担心医疗机构丢失或者不提交医疗病历资料。 医疗事故技术鉴定终止并非卫生行政部门认定医疗事故的终止。医疗机构在医疗事故技术鉴定中丢失或者不提交医疗病历等鉴定材料,导致医疗事故技术鉴定中止或者终止,也就是医疗事故技术鉴定无法进行的,医疗机构应当承担责任,卫生行政部门可以“直接认定”为医疗事故。 在法院诉讼阶段,由于实行医疗机构举证责任倒置原则,医疗机构丢失或者不提交医疗病历等鉴定材料而无法进行医疗技术鉴定的,由医疗机构承担举证不能的不利后果。 因此,医疗机构丢失或者不提交医疗病历资料本身就可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错损害赔偿责任了。 十七、医疗事故技术鉴定书出具时间多长?
负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
同时,医学会应当在医疗事故技术鉴定7日前,将鉴定的时间、地点、要求等书面通知双方当事人。双方当事人(每一方人数不超过3人)应当按照通知的时间、地点、要求参加鉴定。 45天内出具医疗事故技术鉴定书是从收到鉴定材料之日起算,并非从医学会受理鉴定之日起算。
十八、医疗事故技术鉴定书应当包括哪些主要内容? 1.双方当事人的基本情况及要求; 2.当事人提交的材料和医学会的调查材料;
3.对鉴定过程的说明; 4.医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;
5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;
6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度; 7.医疗事故等级;
8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任:
①完全责任:指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;
②主要责任:指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成,其他因素起次要作用;
③次要责任:指医疗事故损害后果主要由其他因素造成,医疗过失行为起次要作用;
④轻微责任:指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过失行为起轻微作用。
十九、医疗事故技术鉴定费用如何收取?
1、中华医学会进行医疗事故技术鉴定,其收费标准为每例8500元(因医疗事故技术鉴定不符合规定重新鉴定时不得收取鉴定费)。
2、协商委托鉴定的鉴定费由双方当事人协商预先缴纳;行政委托鉴定由提出事故处理的当事人预先缴纳。 3、经鉴定,属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。 医疗事故技术鉴定费价格不菲,不构成医疗技术事故的鉴定费要由提出医疗事故处理申请方支付。 医疗事故技术鉴定对患方意义不大,患方没有必要提出医疗事故处理申请和申请医疗事故技术鉴定,以免增加不必要的经济负担。 患方还是集中精力和财力直接向人民法院提起诉讼。
二十、医疗事故技术鉴定与医疗差错司法鉴定有哪些区别? 区别 医疗事故技术鉴定 医疗差错司法鉴定
1.启动程序 A.行政鉴定:由卫生行政部门移交鉴定 应双方当事人申请或者法院依职权启动鉴定


B.自行鉴定:由双方当事人共同委托鉴定
C.司法鉴定:由法院委托鉴定
2.鉴定人员组成 鉴定人员是医学专家 由具备司法鉴定人资格的医学专家(包括法医)主持鉴定,特邀或者聘请临床医学专家参加鉴定
3.鉴定组织者 只能由医学会负责组织鉴定 由司法鉴定机构组织鉴定
4.鉴定内容和鉴定所要解决问题 只解决医疗机构是否构成医疗事故的问题 解决医疗机构是否存在医疗差错、医疗差错和患者所受到的损害是否存在因果关系等问题
5.鉴定监督机制、弥补方法 实行首次鉴定、再次鉴定两级鉴定制度,另外还有重新鉴定 存在补充鉴定、重新鉴定、复核鉴定三种对鉴定结论的弥补方法
①不论是医疗事故鉴定还是司法鉴定,所要解决的问题都是为了证明医疗机构是否存在医疗差错以及医疗差错与患者损害结果是否具有因果关系。根据举证责任倒置原则,医疗鉴定是医疗机构的举证责任事情,患方不存在申请鉴定问题。 ②对患者而言医疗差错司法鉴定足矣! 对于起诉到法院的案件,倒是医疗机构比较热衷于医疗事故技术鉴定,患方应当与法院沟通选择做医疗差错司法鉴定。因为医疗事故技术鉴定是重大医疗过错的鉴定,即使经过鉴定不构成医疗事故,并不能排除医疗机构的医疗过错赔偿责任。况且医疗差错司法鉴定不论在鉴定组织、鉴定人员组成和救济程序上均比医疗事故技术鉴定更加公正,可以摆脱医疗行业自己鉴定自己的弊端。
二十一、医疗事故具体赔偿数额如何确定? 根据《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条和第五十二条的规定,医疗事故赔偿数额的计算公式为: 医疗事故赔偿数额=[⑴医疗费+⑵误工费+⑶住院伙食补助费+⑷陪护费+⑸残疾生活补助费+⑹残疾用具费+⑺丧葬费+⑻被扶养人生活费+⑼交通费+⑽住宿费+⑾精神损害抚慰金]×医疗事故等级系数(对应伤残等级系数)×责任程度系数(对应过失相抵规则)×医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 ①《医疗事故处理条例》第四十九条只是规定在确定医疗事故具体赔偿数额时应当考虑医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系三个因素,但是没有明确规定究竟应当如何考虑这些因素。 通常理解为医疗事故等级对应人身损害赔偿的伤残等级系数、责任程度对应人身损害赔偿的过失相抵规则、原有疾病与医疗事故因不存在因果关系而排除赔偿范围。 ②最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知(法【2003】20号)第三条规定,法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷的民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时是“参考”《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条、第五十二条规定办理。 因此,医疗事故在法院诉讼中具体赔偿项目和赔偿金额应当按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释的标准计算;“参考”《医疗事故处理条例》规定。 二十二、医疗事故赔偿项目及标准如何确定? 医疗事故共11个赔偿项目=1.医疗费+2.误工费+3.住院伙食补助费+4.陪护费+5.残疾生活补助费+6.残疾用具费+7.丧葬费+8.被扶养人生活费+9.交通费+10.住宿费+11.精神损害抚慰金。 赔偿项目 计算公式(限额赔偿原则)
1.医疗费 A.医疗费赔偿金额=①已发生医疗费用【不含原发病医疗费用】+②预期医疗费用
①已发生医疗费=挂号费(普通门诊挂号费+专家门诊挂号费)+住院费(床位费+医疗机构的护理费+其他在住院期间医院收取的费用)+检查费(治疗所需的各种医疗检查费用)+治疗费(各项治疗费用)+药费(购买治疗所需药品的费用)+其他(如,器官移植费、聘请专家会诊费等)
②预期医疗费=基本医疗费用
B.医疗费的支付:
①按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付【但不包括原发病医疗费用】;
②结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。
2.误工费 患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算;对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;患者无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
①有固定收入的一般收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(患者因误工减少的固定收入)
②有固定收入的高收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍)
③无固定收入者误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(医疗事故发生地上一年度职工平均工资)
3.住院伙食补助费 住院伙食补助费赔偿金额=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作保人员的出差伙食补助标准
4.陪护费 陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工日平均工资
5.残疾人生活补助费 残疾人生活补助费赔偿金额=伤残等级×医疗事故发生地的居民平均生活费×赔偿期限
赔偿期限 A.自定残之月起最长赔偿30年
B.60周岁以上的,不超过15年
C.70周岁以上的,不超过5年
6.残疾 用具费 凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计, , 算
残疾用具费赔偿金额=普及型器具的费用
7.丧葬费 丧葬费的赔偿金额=医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准[目前没有全国统一标准]
8.被扶养人生活费 被扶养人生活费赔偿金额=被扶养人的人数×当地居民最低生活保障标准×扶养年限
扶养年限:
A.16-实际年龄 适用于被扶养人不满16周岁的
B.20年 适用于被扶养人年满16周岁但无劳动能力的
C.75-实际年龄 适用于被扶养人年满16周岁但无劳动能力(且60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年)
9.交通费 交通费赔偿金额=实际必需的交通费用单据额之和
10.住宿费 住宿费赔偿金额(凭据支付)=住宿天数×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准
11.精神损害抚慰金 精神损害抚慰金赔偿金额=医疗事故发生地居民年平均生活费×年限
A.最长年限不超过6年 适用于患者死亡的
B.最长年限不超过3年 适用于患者残疾的
其他 1.参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人
2.医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,计算费用的人数不超过2人
3.医疗事故赔偿费用实行一次性结算,由承担医疗事故责任的医疗机构支付

【陈其象律师提示】 医疗事故损害赔偿项目没有规定死亡赔偿金,赔偿项目标准总体上明显低于最高院人身损害赔偿标准。 由严重的医疗过错才构成的医疗事故,其损害赔偿标准竟然反而低于不构成医疗事故的一般医疗差错!确实令人难以理解。《医疗事故处理条例》已经成为中国的几大“恶法”之一,医疗事故损害赔偿标准也已经成为医疗机构“减轻”赔偿责任的保护性赔偿标准。现实情况是发生医疗纠纷后,医疗机构拼命要求自己“承担”医疗事故责任,而患者却强烈要求医疗机构承担一般医疗差错责任,这是立法本身缺陷造成悲哀。对于患者而言,事实上只能以“放弃”追究医疗机构医疗事故责任的办法才能赢得应得的赔偿。所以,中国的法律永远不能从字面上去理解,如果你想当然地认为医疗事故比医疗差错严重,您的合法权益肯定得到更大的保护,那你一定是错了! 因此,对于患者而言,不论是医疗事故的还是非医疗事故的医疗损害赔偿,一律按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准计算赔偿额,《医疗事故处理条例》标准只是“参考”。 二十三、医疗事故民事赔偿责任争议的解决途径有哪些?
1、医患双方可以协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议。 达成协议的,应当制作协议书,协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
2、不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请。 二十四、非医疗事故的其他医疗损害赔偿项目包括哪些?经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。
3、不愿意协商或者协商不成的,当事人也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
发生医疗事故,患方可以直接向人民法院提起民事诉讼。医疗事故技术鉴定、医疗事故赔偿的行政调解都不是解决医疗纠纷的必经程序。当事人不经医疗事故技术鉴定、不经行政调解就可以直接向法院起诉。 医患双方自行协商达成的医疗纠纷和解协议书,或者在行政机关主 持下达成的协议和调解书,如不存在合同无效情形以及合同可撤销情形,该和解协议依法有效。事后患方以赔偿数额过低为由提起诉讼的,法院一般不予支持;个别情形法院会以违反公平原则确认和解协议无效(是否违反公平原则属于法官自由裁量范围,事实上存在风险)。 患方对签订医疗纠纷和解协议务须谨慎! 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释[2003]20号】规定,非医疗事故的其他医疗损害赔偿实行全面赔偿原则,共12个赔偿项目=1.医疗费+2.误工费+3.住院伙食补助费+4.护理【陪护】费+5.残疾赔偿金【即残疾生活补助费】+6.残疾辅助器具费【即残疾用具费】+7.丧葬费+8.被扶养人生活费+9.交通费+10.营养费+11.精神损害抚慰金+12.死亡赔偿金(医疗事故没有规定)。
相比较而言,最高院人身损害赔偿的司法解释确定的赔偿标准总体上高于医疗事故损害赔偿标准,而且在赔偿项目的规定上更加合理,更有利于保护受害人的合法权益。 二十五、法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件,由哪一方负举证责任? 法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件(包括医疗事故损害赔偿案件和非医疗事故的其他医疗损害赔偿案件)实行举证责任倒置。
最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定,“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 1、患方需要证明存在医疗侵权损害基本事实,包括以下内容:
①证明医疗关系的成立【首要举证责任】:病历和收费单据是证明医疗关系存在的最重要、最直接的证据,患方需要保存好病历和收费单据等;
②证明损害结果的存在:一般是医疗病历写明的损害结果,对于造成残疾的还需要委托人身伤残等级鉴定并提交伤残鉴定报告;
③证明所主张的赔偿项目的合理性及具体数额。 另外,根据“持有证据的人负有提交证据的义务”规则,患方有向法院或者鉴定机构提交未建立门诊档案的门诊病历义务。
2、医疗机构实行举证责任倒置: 因医疗行为引起的侵权诉讼适用“举证责任倒置”原则,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,以及不存在医疗过错承担举证责任。
①医疗机构有提交全部病历资料的义务; ②医疗机构需要举证证明其医疗行为不存在过错; ③医疗机构需要举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系;
④医疗机构的其他举证责任。 医疗机构对于第②-③项的举证责任主要是委托医疗鉴定(医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定)。 如果医疗机构不能提出证据证明不存在医疗过错,也不能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,将承担举证不能的不利法律后果,最坏的结果就是医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任。 【陈其象律师提示】
①患方切勿认为患方不需承担任何举证责任。
医疗侵权损害赔偿案件实行的是“部分”的“举证责任倒置”原则,“倒置”的只是“医疗差错”和“因果关系”。患方仍需要完成侵权损害事实的基本举证责任;只有在患方完成了侵权损害事实的基本举证责任之后,才谈得上医疗机构的举证责任倒置。 ②患方因医疗侵权损害赔偿纠纷起诉到法院,患方不必申请医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定,这是医疗机构的事情!因为医疗机构必须通过申请医疗鉴定来证明其不存在医疗差错以及医疗行为和损害结果之间不存在因果关系,否则医疗机构将承担举证不能的不利后果,甚至败诉。 二十六、医疗侵权行为之诉的诉讼时效多长?
《民法通则》第136条第(一)项规定,“身体受到伤害要求赔偿的”诉讼时效期间为一年;
《最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见(试行)》第168条规定,“人身损害赔偿的诉讼时效期间,伤害明显的,从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现,后经检查确诊并能证明是由侵害引起的,从伤势确诊之日起算”。
因医疗行为引起的侵权诉讼的诉讼时效为1年。
①患者务必注意医疗侵权损害赔偿属于人身伤害的一种,其诉讼时效适用1年规定。
②如果患者超过1年诉讼时效,就只能考虑提起医疗机构的违约之诉(违约之诉的诉讼时效为2年),但是违约之诉不适用举证责任倒置原则,并且受合同法的诸多限制,在诉讼救济方面受到很多限制,只适合于个别的医疗纠纷案件。
二十七、什么是医疗纠纷的违约责任救济?
当医患双方存在医疗合同时,医疗机构由于没有适当地履行义务而构成违约的,或是因医疗措施不当,损害了患者的生命权或者健康权而构成侵权的,患者为了更有利地保护自己的合法权益,可根据案件事实,拥有对于救济途径的选择权,除了可以选择追究侵权责任外,还可以选择追究医方的违约责任。
选择违约之诉,在举证责任、归责标准、赔偿范围、诉讼时效(适用2年诉讼时效)上与侵权责任不同,因此患方应根据案件的有利情况慎重选择。 医患关系一般认为是一种特殊的合同关系,医疗损害构成履行合同的加害给付,患者享有侵权之诉或者违约之诉的选择权。 由于侵权之诉适用举证责任倒置原则,患者选择侵权之诉最能保护自身的合法权益,违约之诉只有在特殊场合才适用。 二十八、医疗纠纷是否适用《消费者保护法》第49条惩罚性赔偿规定? 《消费者保护法》第49条规定,“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的,应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失,增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。” 医疗关系属于消费关系,如果医疗机构存在欺诈医疗行为,患者可以按照《消费者保护法》第49条规定主张惩罚性赔偿责任。 关于医疗关系是否属于消费者权益保护范围,目前还诸多争议,司法实践中也没有一致的意见。 综上所述,医疗纠纷不仅涉及十分专业的医学知识,而且涉及到医疗事故技术鉴定和司法鉴定、不同法律规定的适用、以及举证责任倒置的运用技巧等问题,是十分专业的诉讼领域。因此,患者最好在专业律师的帮助指导下寻求司法保护,才能最大程度地保护自身的合法权益!

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