保险合同纠纷案上诉成功案例

保险合同纠纷案上诉成功案例
作者：郭永军律师   时间：2013年7月4日
摘要：本案是一个十分典型的案例，即新型的纠纷模式，并具有一定的代表性。近年来国内各家保险公司在业务上竞争十分激烈，为开拓业务，增加、推出了许多新的业务模式，但是，无论怎样，都应该依法在法律规定的范围内进行，任何不法模式及规避法律的行为和霸王条款终将得不到法律的认可。在庭审中，本律师认为，刘XX与中国XX财产保险股份有限公司广东分公司之间的保险合同关系依法成立有效，向被保险人、投保人、明确说明免责条款是被上诉人作为保险人的法定义务，不能因该险种为自助形式予以免除或省略。（也就是说，以该险种为自助形式予以免除或者省略没有法律依据。）本案中购卡及网上投保单的确认均是由被上诉人保险业务员代为完成的，保险人对免责条款未尽说明义务。被上诉人没有充分证据证明已履行说明义务，故保险合同中的免责条款无效。最终二审法院采纳了本律师的观点，撤销原判、依法改判，全额支持上诉人的诉讼请求。
 
广东省广州市中级人民法院
民事判决书
（2013）穗中法金民终字第784号
上诉人（原审原告）：崔XX，女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，身份证住址：河南省开封市XX区XX村。
    上诉人（原审原告）：刘甲，男，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址同上。
上诉人（原审原告）：刘乙，女，XXXX年XX月XX日出生，汉族，住址同上。
上诉人刘甲、刘乙的法定代理人为上诉人崔XX。
三上诉人的共同诉讼代理人：郭永军，河南龙文律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国XX财产保险股份有限公司广州分公司，住所地：广州市天河区体育东路160号16、17、27、28楼。
负责人：吕XX，总经理。
诉讼代理人：黄XX，刘X，广东XX律师事务所律师。
上诉人崔XX，刘甲、刘乙因与被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第570号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2009年底，上诉人崔XX通过河南华康保险代理有限公司支付保费100元为其丈夫刘XX购买了华康平安意外垫付卡。该卡正反面载明：金额100元、意外身故保险金额为50000元；投保对象为5-65周岁身体健康，能正常生活或工作的人员，职业类别为1-6类（5、6类职业人员因职业原因造成的意外为除外责任）；投保生效流程为登录www.pingan.com/zizhuka→提供账号密码→填写投保资料→获得电子保单号填在相应栏目中。该卡反面还记载：“本卡说明：1、该卡是中国XX财产保险股份有限公司的资助保险卡系列产品之一，法定节日以中华人民共和国国务院办公厅通知为准。2、本卡仅供客户投保使用，非保险凭证，持卡人须在该卡投保申请有效期内按保险生效流程进行投保，在获得保单号后该卡所对应的意外伤害和残疾保险责任与您选择的保险起期当日零时开始生效……3、本卡适用条款为《平安团体意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院团体收入保障条款》、详情内容请登录www.pingan.com/zizhuka网站查询……6、被保险人职业类别属于本保险《拒保职业表》所列职业范围的，保险公司不予承保，投保无效。因从事拒保职业的工作造成的意外事故，不承担保险责任。拒保职业、保险责任、责任免除本卡所附的《保险手册》为准，请在投保前仔细阅读……”
上诉人购买上述华康平安意外垫付卡后，死者刘XX经过垫付卡所指明的生效程成为了被保险人并获得了电子保单一份，保单载明：保单号为1904005009020221509；被保险人出生日期为19XX年XX月XX日，被保险人居民身份证号码为4102XXXXXXXXXXXXXXX（即刘XX）等；使用自助卡号码为0110XXXXXXXX；保险名称为平安团体意外伤害保险，保额50000元；保费为100元；保险期间为1年，自2009年12月25日零时起至2010年12月24日二十四时止；受益人类型为法定；投保规则包含：生存受益人为被保险人本人，身故受益人为被保险人法定继承人；对于我司职业分类表中5-6类职业，我司不予承担工伤意外保险责任；XX财产保险公司对该卡投保的保险仅提供电子保单；未尽事宜执行中国XX财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》等。
2010年12月16日22时30分，营业用货车司机刘XX驾驶AGXXX重型自卸货车沿S223道由南向北行驶至S223道57KM+800M处时，与前面同向行驶的AHXXX重型自卸货车相撞，刘XX当场死亡并承担本次事故的主要责任。2010年12月19日，被上诉人接到刘XX车祸死亡的吧信息。根据三上诉人的理赔申请，被上诉人于2011年6月21日作出《意外险及健康险客户理赔通知书》，理赔决定为不予给付保险金；拒赔理由为被保险人刘XX在从事营业用货车司机工作时发生意外伤害事故，经审核，营业用货车司机职业属于（华康平安意外垫付卡）约定的职业免责，故处理如上。
另查明，中国XX财产保险股份有限公司印制的《保险手册》中《2009版职业分类表》载明第五类职业为交通运输业，其中包括了营业用货车司机。再查，上诉人崔XX与刘XX于2000年12月20日登记为夫妻，婚后育有两个孩子，即本案上诉人刘甲、刘乙。除上述三上诉人之外，刘XX无其他法定继承人。
原审法院认为：上诉人崔XX购买的华康平安意外垫付卡经过保险生效流程获得了电子保单，该电子保单适用的条款未违反法律法规禁止性规定，依法成立并发生法律效力，死者刘XX的法定继承人应当依据保险合同的约定行使权利、被上诉人作为保险人应当依照保险合同的约定履行义务。关于被上诉人是否应当支付保险赔偿金的问题。第一，华康平安意外垫付卡是被上诉人为方便投保人购买制作的保险卡，客观上无法在卡片上载明合同的所有条款，仅能在面积有限的卡片上就保险条款做出明确的提示；第二、被上诉人已经在华康平安意外垫付卡上印制“5、6类职业人员因职业原因造成的意外为除外责任”字样，且提示投保人仔细阅读垫付卡所附的《保险手册》，死者刘XX通过指定的电子流程使得保单生效表明其接受华康平安意外垫付卡所载明的保险条件，应当接受《保险手册》载明内容的约束；第三，被上诉人现已举证证明《保险手册》中的职业分类表载明的第5类职业为交通运输业，其中包括了营业用货车司机，原审法院认定营业用货车司机因职业原因造成的意外为除外责任。综上，因被保险人刘XX为营业用货车司机，其在工作中意外死亡，该事故不属于平安团体意外伤害保险的承责范围，被上诉人拒绝支付保险金的抗辩理由有理，原审法院依法予以采信。三上诉人请求被上诉人支付保险金无合同及法律依据，原审法院不予支持，依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回上诉人崔XX、刘甲、刘乙的诉讼请求。本案受理费1050元，由上诉人崔XX，刘甲、刘乙负担。
判后，上诉人崔XX，刘甲、刘乙不服原审判决，向本院提起上诉认为，一、被上诉人未尽免责条款的说明义务。被上诉人的销售业务人员到上诉人的村庄推销平安意外垫付卡，在被上诉人代理工作人员的劝说下，上诉人崔XX为其丈夫购买一份保险，既未附送材料，也没有工作手册，更没有讲明哪些职业不能投保，只是需要一张身份证复印件即可，以后出事了，有病了就有平安保险公司赔付，其他事情不用管。如果上诉人崔XX知晓其丈夫职业属于拒保职业，其不可能再为其丈夫投保该险种。从被上诉人拒赔通知书中看出投保人是河南华康保险代理有限公司，而实际上，缴纳保费的是崔爱英，按照保险法第二条的规定，上诉人才是投保人，由此可见，被上诉人与河南华康保险代理有限公司恶意串通，骗取财产。二、上诉人未参与垫付卡的电子激活流程，从未见到保险手册，业务员也未提及，依照最高人民法院对保险法第十七条规定的明确说明义务的答复，不能视为上诉人接受保险手册载明内容的约束。本案保险自助卡保险条款是典型的格式条款，该卡“本卡说明”第6条中“被保险人职业类别属于本保险《拒保职业表》所列职业范围的，保险公司不予承包，投保无效。”这句话前后矛盾，既然不予承保，何来投保无效，是加大投保人的责任。其中“拒保职业、保险责任、责任免除以本卡所附的《保险手册》为准，请在投保前仔细阅读”。被上诉人以其代理商在河南甚至全国，根本没有在推销卡的同时，附有保险手册和任何说明材料。根据合同法第四十一条的规定，该卡第六条是无效条款。综上，请求撤销原判，改判被上诉人支付理赔款50000元，被上诉人承担全部诉讼费用。
被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司答辩认为原审判决正确。
各方当事人对原审查明的事实部分没有异议，本院确认原审查明的事实。另查：河南华康保险代理有限公司的经营范围为：代理销售保险产品，代理收取保险费，根据保险公司的委托，代理相关业务的损失勘查和理赔，该公司现已注销。《平安团体意外伤害保险条款》第五条，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致遭受残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。……在二审庭上，经询问，被上诉人无法出示华康平安意外垫付卡背面“本卡说明”中记载的“本卡所附的《保险手册》”。
本院认为，本案为保险合同纠纷。河南保险代理有限公司向上诉人崔XX出售华康平安意外垫付卡，又通过该卡指明的生效流程向被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司购买平安团体意外伤害保险，上诉人崔XX实施支付了保费，实为投保人，被保险人为上诉人崔XX之丈夫刘XX，保险人为中国XX财产保险股份有限公司广东分公司，保险合同成立并有效。因被保险人刘XX发生交通事故意外死亡，依照《平安团体意外伤害保险条款》第五条，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致遭受残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。双方约定的保险金额为50000元，依照上述约定，被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司应当向被保险人的继承人崔XX、刘甲、刘乙偿付保险金5万元。
被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司以被保险人刘XX的职业为司机主张免赔，本案争议焦点为被上诉人是否应对本案保险事故承担赔偿责任。对此，本院认为，第一，从《平安团体意外伤害保险条款》看，条款并无约定被保险人的此类职业得以免赔，被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司的免赔主张缺乏合同依据。
第二，虽然，上诉人崔XX购买的华康平安意外垫付卡背面的办卡说明记载：“被保险人职业类别属于本保险《拒保职业表》所列职业范围的，保险公司不予承保，投保无效。因从事拒保职业的工作造成的意外事故，不承担保险责任。拒保职业、保险责任、责任免除以本卡所附《保险手册》为准，请在投保前仔细阅读……”但是，首先，本案的华康平安意外垫付卡背面说明并未载明何为拒保职业，该背面说明所称的《保险手册》并未粘附于华康平安意外垫付卡上，甚至直接诉讼，被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司也无法提交所谓“本卡所附的《保险手册》”。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。如果将华康平安意外垫付卡的背面说明也视为保险条款内容，则显然被上诉人尚未将保险条款的所有内容告知上诉人崔XX，更何谈履行其对条款的明确说明义务。其次，华康平安意外垫付卡背面说明“被保险人职业类别属于本保险《拒保职业表》所列职业范围的，保险公司不予承包，投保无效”，既然是拒保职业，则被上诉人对被保险人的职业应当进行审查，如果怠于履行审查义务，在缔结合同之后，不得再以此拒赔。再次，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第七条之规定，保险人在保险合同成立后，知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。在电子保单中被保险人“职业类别”为空白，即被上诉人明知投保人未申报被保险人的职业类别，那么被保险人的职业类别有可能为拒保职业，而被上诉人对此未予深究并收取了保险费，则被上诉人不得解除合同拒绝赔偿。最后，虽然华康平安意外垫付卡的面积有限，但亦不能减免保险人的说明义务。采用华康平安意外垫付卡的方式销售保险是被上诉人拓展业务的一种方式，因为销售方式的区别而减免保险人说明义务缺乏法律依据。上诉人崔XX作为普通农村家庭妇女，如果知道被保险人的职业属于拒保职业，购买保险不能实现其合同目的，上诉人崔XX是不可能购买保险。减免保险人的说明义务严重侵害投保人和被保险人的利益，导致利益失衡，不符合立法设立说明义务的精神。
综上，上诉人崔XX、刘甲、刘乙的上诉理由充分，本院予以采纳。原审判决适用法律不当，判决有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，参照《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第七条之规定，判决如下：
一、撤销广州市天河区人民法院（2012）穗天法民二初字第570号民事判决；
二、被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司在本判决送达之日起十日内向上诉人崔XX、刘甲、刘乙支付保险赔偿金50000元。
一审案件受理费1050元、二审案件受理费1050元，均由被上诉人中国XX财产保险股份有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长  赵琦铭
审判员  谢欣欣
审判员  王  灯
广东省广州市中级人民法院（章）
二零一三年六月十八号
本件与原件核对无异
书记员  王  钧
汪  婷