从本案谈保险合同中格式条款的规范和认定

[要点提示]

保险合同是一种典型的格式合同，制定格式合同的本意是为了为合同双方的相对人节约大量的时间和精力，尽快促进合同目的的达成，节约大量的社会成本。但实践中很多格式条款在应用中变形为合同提供方规避风险、减轻自身责任的一种方式。在保险合同尤其是以人的寿命和身体作为保险标的的人身保险合同中，对于免责条款的规定应该慎重，从保护困难群众的角度出发，体现公平。免责条款中的特别约定不是仅仅在合同中以文字形式表达出来就够了，而是保险人必须尽到提示义务，这里的提示义务应该是积极的，诚意的，必须达到使投保人真正的明了该条款的真实含义和法律后果的效果，否则仅仅的书面明确说明是没有效力的。关于对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，根据公平原则，也是基于我国的立法本意，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

[案情]

原告周某，女，X年X月X日出生，汉族，枝江市X镇中心小学学生，住枝江市X镇第二中学宿舍。

法定代理人潘某某，女，系原告的母亲，枝江市X镇第二中学教师，住所同原告。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称太保宜昌公司），住所地宜昌市X路X号。

经审理查明：2003年5月22日，周某春与太保宜昌公司签订投保单一份，购买《长泰安康保险（B）》二份，保险金额2万元，及《个人住院费用医疗保险》一份，保险档次一档，受益人为其女周某。

《长泰安康保险（B）》条款约定：1、如合同生效或复效1年以后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。2、本合同订立时，保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知；投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，对于合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。

3、责任免除约定：①投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；②被保险人违法、故意犯罪；③吸毒；④自杀；⑤违章驾驶机动交通工具；⑥艾滋病或感染艾滋病病毒期间所患疾病；⑦因意外伤害、自然灾害事故以外原因失踪而被宣告死亡的；⑧战争；⑨核辐射等，对因以上九种原因导致被保险人身故、全残的，保险人不负保险金给付及重大疾病提前给付责任。

4、该投保单特别约定栏约定乙肝疾病属除外责任。该条款还对其他保险责任、保险金的申请等内容进行了约定。在签订投保单时，周某春在被保险人健康告知一栏，对是否肝炎、乙肝表面抗原携带、肝功能异常等疾病一栏选择“否”，并在“声明”处签名。

《个人住院费用医疗保险》条款约定：1、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效90天后因罹患疾病，并在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人对被保险人每次住院发生的合理的、必要的且符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内的药费、床位费、护理费、手术费等费用在保险金额内承担85%的给付责任，并根据投保时选择的档次对单次住院的各项费用设定限额。2、对因保险单签发前已发生的，并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病等十五种情形，保险人不负保险金给付责任。3、该保险的保险期间为一年。此外，该条款还对保险金额与保险费、续保和保证续保、如实告知等内容进行了约定。同年5月23日，周某春缴纳保险费，太保宜昌公司向周某春发放保险单。《长泰安康保险（B）》合同自2003年5月24日零时起生效至终身止或至该合同列明的终止性保险事故发生时止；《个人住院费用医疗保险》合同自2003年5月24日零时起生效至2004年5月23日24时止或至该合同列明的终止性保险事故发生时止。

2004年5月8日至20日，周某春因原发性肝癌（硬化型）在宜昌市中心人民医院住院治疗，花去医疗费5108.47元；后周某春转入华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，花去治疗费6997.89元；同年6月8日，周某春因肝癌入枝江市人民医院治疗，共花去治疗费3316.66元；6月24日，周某春死亡。

2004年5月20日，周某春续交《长泰安康保险（B）》保费。同年5月31日，周某春向太保宜昌公司申请给付住院医疗费用。2004年7月6日，太保宜昌公司在《致客户通知书》中，以周某春未如实告知其患乙肝病史7年，有血吸虫病史，家族有乙肝病史等情况为由，不承担给付保险金责任，并要求解除保险合同，按条款规定退还保单现金价值。原告周某不服，遂于2004年12月向本院起诉。

同时查明，周某春在2004年5月8日入宜昌市中心人民医院治疗时，自述有乙肝史7年及血吸虫病史。

[裁判要点]：

湖北省宜昌市西陵区人民法院经审理后认为，投保人周某春以自己为被保险人，与保险人太保宜昌公司签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方当事人均应按合同约定履行各自义务。周某春与太保宜昌公司签订的《长泰安康保险（B）》合同中，责任免除条款列明九种原因导致被保险人身故、全残的，保险人不负保险金给付及重大疾病提前给付责任，其中并没有关于签订合同前曾患过乙肝疾病的投保人，在投保时未如实告知的，保险人不负保险金给付责任的约定。在投保单中特别约定栏关于乙肝疾病属除外责任，亦未明确说明是针对何种险种，属约定不明。

太保宜昌公司作为格式条款的提供者，根据《中华人民共和国保险法》的规定，对该条款应作出有利于被保险人和受益人的解释，因此太保宜昌公司不能据此就《长泰安康保险（B）》合同主张免除责任。原告周某主张太保宜昌公司给付身故保险金2万元，于法有据，本院予以支持；太保宜昌公司提供了乙肝两对半检查结果，虽不能补充证据证明该检验结果就是投保人周某春的检验结果的唯一性，但结合周某春在宜昌市中心人民医院住院治疗时的自述，足以认定周某春早已明知自己患有乙肝疾病的事实，故周某春在投保单中作健康告知时，没有履行如实告知的义务。根据周某春与太保宜昌公司签订的《个人住院费用医疗保险》中关于责任免除条款的约定，周某春订立该保险合同前已患乙肝疾病，在投保时未履行如实告知义务，不在保险人给付保险金的责任范围，故原告周某要求太保宜昌公司给付因周某春肝癌住院的医疗保险金的请求，于法无据，于法无据，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司给付原告周某保险金2万元，于本判决生效之日起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条的规定处理。二、驳回原告周某的其他诉讼请求。案件诉讼费1440元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。

一审宣判后，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司不服，向湖北省宜昌市中级法院提出上诉称：

一、原审认定投保申请书中的特别约定属约定不明错误。投保人（即被保险人）同时申请投保2份《长泰安康保险（B）》，一份《个人住院费用医疗保险》（该三份保险为组合销售），投保人使用、填写的是同一份投保申请书，并且三个险种已在投保申请书中载明。因此，在该投保申请书中双方所作的“乙肝疾病免责”的特别约定，当然的应当及于三份同时订立的保险合同。原审在已经查明上述事实的情况下，仍然认定“在投保单中特别约定栏关于乙肝疾病属除外责任，未明确说明是针对何种险种，属约定不明”，显然是有悖于已经查明的事实。

二、认定申请投保时所作约定不属合同免责条款错误。保险合同订立过程中，投保人（即被保险人）所填写的投保申请书，属于合同订立中的要约，保险人出具保单，属于承诺。投保人填写保单时，上诉人就已经对保险条款、特别是免责条款，向投保人作了如实说明，双方在投保申请书所作“乙肝疾病属免责”的特别约定，实质上是对保险合同责任免除格式条款的补充，其效力当然及于合同本身。因此，原判决“保险合同《长泰安康（B）》中责任免除条款中没有关于签订合同前曾患有乙肝疾病的投保人，在投保时未如实告知的，保险人不负保险金给付责任的约定，不能免除责任”的认定，也是有悖于已经查明的事实。

三、原审适用法律错误。原审已经查明投保人（即被保险人）在投保前即已患有乙肝疾病，投保时故意不如实告知的事实，应当以《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，驳回被上诉人的全部诉讼请求，但原审却置保险合同的最大诚信原则于不顾，判令上诉人承担保险金给付责任，显属适用法律错误。综上所述，原审第一项判决无事实及法律依据，请求二审依法撤销原判决，并改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。

湖北省宜昌市中级人民法院经审理后认为：

（1）投保单指保险人预先备制以供投保人提出保险请求时使用的格式书据，一般载明订立保险合同的必要条款，诸如投保人、被保险人、保险标的、保险价值、保险金额、保险费率、保险期限等，并列出一系列投保人在投保时应当如实告知保险人的注意事项。投保单本身并非保险合同的书面形式，只是投保人向保险人提出保险要约的书面形式。但是，如实填具的投保单，经保险人签章承保后，构成保险合同的组成部分，应当为保险合同的书面形式，是保险合同成立的重要凭据。因此，投保单中的特别约定，其效力及于投保人与保险人签具的保险合同。

（2）投保人应当告知而不告知或者作不实告知，即违反如实告知义务，保险人可以投保人违反如实告知义务解除合同。但是，保险人以投保人违反如实告知义务而解除保险合同的，应当在保险事故发生前进行。若保险人已知或者怠于知道投保人违反如实告知义务，没有在法定期间或者合理期间解除保险合同的，不得再主张解除保险合同；如果保险事故已经发生，投保人即使违反如实告知义务，除非保险合同的效力继续，保险人不得主张解除保险合同。

（3）投保人和保险人可以约定特约条款，保险特约条款是投保人和保险人于基本条款之外再行约定，设定权利义务的条款。本案中，保险人在投保单上特别约定栏内打印“乙肝疾病属除外责任”，其实质是在法定条款之外，以其自己事先拟定的格式合同形式，约定免除自己责任的条款，特别约定的内容其性质是责任免除条款。按照法律规定，保险人对该免责条款有向被保险人明确说明的义务，保险人应当就特别约定的免除责任条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出明确解释，使投保人明确该条款的真实含义和法律后果，以便投保人作出选择。《长泰安康保险（B）》条款第四条责任免除列明九种原因导致被保险人身故、全残的，保险人不负保险金给付及重大疾病提前给付责任，其中并没有“乙肝疾病属除外责任”或投保人在投保时存在未如实告知其曾患过乙肝疾病的情形，保险人不负保险金给付责任的约定。保险人大平洋保险宜昌公司作为格式条款的提供者，在投保单特别约定栏中以其自己事先拟定的格式合同形式，约定免除自己责任的条款“乙肝疾病属除外责任”，但在《长泰安康保险（B）》条款第四条责任免除之九种情形中又无“乙肝疾病属除外责任”或“乙肝疾病责任免除”内容的情况下，投保人、被保险人或受益人与保险人对投保单特别约定栏中约定“乙肝疾病属除外责任”，其效力是否及于《长泰安康保险（B）》合同发生争议时，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”的规定，故对投保单特别约定栏中有“乙肝疾病属除外责任”条款与《长泰安康保险（B）》条款第四条责任免除之九种情形中无“乙肝疾病属除外责任”或“乙肝疾病责任免除”条款的争议，依法应当作有利于被保险人和受益人的解释。因此，《长泰安康保险（B）》合同保险单一经交付投保人，除非存在诈欺或者其他非法情形，保险人就该合同的责任免除或除外责任，应均以保险单所附的太平盛世长泰安康保险（B）条款为准。综上所述，保险人太平洋保险宜昌公司不能据此主张《长泰安康保险（B）》合同的责任免除，应当承担给付保险金的责任。经综合评判本案证据证明的事实，上诉人的上诉理由，法院不予采纳。经合议庭评议，原判决事实清楚，证据确实，实体处理无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件诉讼费1440元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。

[评析]

本案是一起典型的保险合同纠纷,关于本案笔者仅就其中的几个问题略表拙见，以期保险市场的进一步规范。

一、保险合同的效力

《合同法》第2章对合同的订立做出规定，其中合同成立的要件可以概括为：1、有双方或多方的当事人。2、有合同的基本条款。3、当事人之间对合同条款的合意。而且《合同法》第37条：采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。

投保单是是保险公司事先准备、具有统一格式的，由投保人填写而向保险人发出的订立保险合同的书面要约。投保单作为体现投保人购买保险意向的书面要约，为了体现真实投保意愿，维护投保人的利益，避免理赔纠纷，其内容必须完整、准确和真实。人身保险中，投保人须完整、准确和真实地填写投保单所列明要求投保人填写的项目，真实性。投保单经过保险人签章承诺后，保险合同成立，作为保单的重要组成部分。

在本案中，周某春明知自己患有乙肝疾病的事实，在签定投保单时对自己的健康状况没有向保险人如实告知和陈述，即未履行如实告知的义务。此时，保险合同由于周某春的过错行为，合同存在了瑕疵，在效力上是属于可撤销的合同，合同相对人可行使撤销权。根据合同法规定，保险人以投保人违反如实告知义务而解除保险合同的，应当在保险事故发生前进行。若保险人已知或者怠于知道投保人违反如实告知义务，没有在法定期间或者合理期间解除保险合同的，不得再主张解除保险合同；如果保险事故已经发生，投保人即使违反如实告知义务，除非保险合同的效力继续，保险人不得主张解除保险合同。本案中，2004年5月8日周某春因原发性肝癌入院治疗，并于5月31日向太保宜昌公司申请给付住院医疗费用，此时太保宜昌公司应已知投保人违反如实告知义务，而太保宜昌公司在2003年6月8日周某春死亡前没有主张解除合同。故该合同依然有效，太保宜昌公司依然要依照合同约定承担义务。

二、关于周某春的违约责任

合同成立生效后，对合同相对人都具有约束力，双方都要受合同内容的约束，承担合同规定的权利和义务。由于周某春对自己的乙肝病史进行了隐瞒，存在一定过错，根据周某春与太保宜昌公司签定的《个人住院费用医疗保险》中关于责任免除条款的约定，也就失去了法律对其相应的保障，太保宜昌公司自然没有义务支付其住院期间的医疗保险金。

三、关于保险合同中的特别约定

本案中，太保宜昌公司为周某春提供的投保单中，在特别约定栏中规定了乙肝疾病属除外责任周某春在在签订投保单时，在被保险人健康告知一栏，对是否肝炎、乙肝表面抗原携带、肝功能异常等疾病一栏选择“否”，并在“声明”处签名，此时保险人应对投保人尽到明确说明的义务。

关于如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务，最高人民法院法研室于2000年1月21日作出的（2000）5号批复对《保险法》第十八条规定的“明确说明”应当如何理解的问题进行了司法解释。该司法解释指出：“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据最高人民法院的司法解释，笔者认为，明确说明不仅要使免责条款首先存在于有效的保险合同中，而且还必须同时符合两个条件：第一、在保险单上提示投保人注意；第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，保险单中的“重要提示”、“特别约定”栏内的内容，只能认定为保险人在保险单上已提示投保人注意，符合明确说明的第一个条件，保险人依此不足以证明其已履行明确说明义务。目前，我国的保险市场还处在进一步规范和完善的阶段，而且每年因为免责条款发生的保险合同纠纷越来越多，在纠纷诉讼中，保险公司常常因没有足够的证据证明已履行免责条款明确说明义务而败诉。对免责条款的明确说明采用书面和口头告知的形式，可以减少许多不必要的纠纷发生，法律对此作出限定是有利于保险业健康、有序发展的，也是符合司法实践的。

四、保险合同中的有利于被保险人和受益人的解释

保险合同由于其特性，在大多数国家都归其于格式合同。保险合同中确实存在大量的格式条款，按照法律规定，格式条款的提供人有义务提请对方注意其将以格式条款订入特定合同的事实。在个人性质的保险中，尤其是涉及到以人的生命健康为保险标的的保险合同，相对于保险人来说，投保人或者受益人由于专业知识方面的劣势，合同双方当事人的地位明显不对等，对保险合同中很多条款中因细微差别或者理解上的误差可能导致的后果显然是认识不够的，所以，根据公平原则，要求合同应按照外行人对合同的理解来解释更合理一些，更有利于保护相对的困难的群体，符合我国的立法本意。

本案中，保险人大平洋保险宜昌公司作为格式条款的提供者，在投保单特别约定栏中以其自己事先拟定的格式合同形式，约定免除自己责任的条款“乙肝疾病属除外责任”，但在《长泰安康保险（B）》条款第四条责任免除之九种情形中又无“乙肝疾病属除外责任”或“乙肝疾病责任免除”内容的情况下，投保人、被保险人或受益人与保险人对投保单特别约定栏中约定“乙肝疾病属除外责任”，对于其效力是否及于《长泰安康保险（B）》合同，没有直接明确的规定。在此情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。本案中，按照保险单所附的太平盛世长泰安康保险（B）条款的规定，明显有利于本案的受益人，故一、二审法院判决是比较合法合理的。