高某就诊山西医科大学第一医院及山西省人民医院医疗过错分析

发布日期：2013-07-27 作者：李海律师

原告于2010年12月18日因头晕、舌麻一个月，加重一周就诊于山西省人民医院，入院诊断为：桥臂病变性质待查，经激素治疗后病情有所缓解，于2011年1月11日出院，2月2日原告无明显诱因出现头晕伴恶心，后于2月10日下午16时，因头晕、左半身麻木，走路不稳就诊于山西医科大学第一医院，经门诊诊断为：“脱随鞘病变”，门诊大夫要求住院治疗，于是随即入住该院干部病房１１２病室１８号床，并确定由主任医师，主治医师等人对原告进行治疗，在此治疗过程中，主要的治疗是“给予激素冲击”，开始每天输入了一克激素，后减量直至201１年３月３出院。出院时主任又开具处方，继续口服激素治疗，交代患者口服办法是：10毫克3个月，5毫克3个月，隔日5毫克3个月，一直服用到2011年11月底。2012年１月２６日原告因膝盖疼就诊山西医科大学第二附属医院，检查确诊为；“股骨头坏死”。随后，原告先后辗转于太原、北京两地住院治疗三次。原告于2012年11月9日入住太原华晋医院，行双髋关节置换术，原告于2012年12月13日出院。后经山西省人身伤害司法鉴定中心确定原告为六级伤残。
我们认为山西医科大学第一医院在诊疗过程当中存在如下重大诊疗过失：
第一、医方病历明确记载给患者进行激素冲击疗法，其用法为：甲基强的松龙1000mg静脉注射3天，500mg静脉注射4天，250mg静脉注射4天，125mg静脉注射4天，80mg静脉注射4天，40mg静脉注射4天，我们认为该冲击疗法的给药途径和剂量明显不同于医学教科书及糖皮质激素使用指导原则当中规定的使用方法，故其超量部分及给药途径的不同显然不能排除与患者出现的严重股骨头坏死之间的因果关系。
医学依据如下：
人卫出版社出版的高校统编教材《神经病学》关于多发性硬化的描述“目前对多发性硬化尚无根治手段，能够减轻症状、缩短急性期病程。而且，早期有效治疗可以减少表位扩散，改善预后。静脉用甲基强的松龙冲击疗法最为询证，常用方法是每日静脉滴注1000mg，3-5天，然后每日口服强的松60mg，在2-4周内减量而结束。对病情较轻者，可口服甲基强的松龙60-120mg／d，3-5d，在2-3周内减量结束。”
中华医学会编著的《神经病学分册》临床诊疗指南关于多发性硬化的治疗当中指出“甲基泼尼松龙常用剂量为，静脉滴注，500mg／d，共5天。或每日1g，共3天。在静脉治疗结束后，可服用小剂量片剂2-3周。口服大剂量泼尼松龙片剂也有效”
卫办医政发〔2011〕23号《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》
【糖皮质激素的应用】：促肾上腺皮质激素和糖皮质激素：具有免疫调节，减轻水肿，抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发，能缩短急性期和复发期的病程，但无远期作用。
1.甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法：甲泼尼龙冲击疗法：500～1000mg/d，静脉注射3～5天，以后每日口服泼尼松60mg，在2～4周内减量直至停用。
第二、据病历记载患者出院时，病情恢复好，头晕缓解，全身麻木消失，但医方依然医嘱要求患者继续口服强的松维持，办法为：10毫克3个月，5毫克3个月，隔日5毫克3个月，该做法违反诊疗常规，且其长期应用不仅对患者病情改善无远期效应，反而对原告股骨头坏死产生了长效的促进作用。（按照《诊疗规范》是静脉输注后，口服激素2-3周，请问医方后期继续使用激素维持的依据在那里？指南当中没有明确规定，如若按照医方用药经验来判断，连用三年似乎也没有问题，故从实践来判断，对于急性多发性硬化，长期使用9个月激素，明显太过随意）
医学依据如下：
人卫出版社出版的全国高等学校教材《神经病学》第237页在关于多发性硬化的治疗当中写道“皮质类固醇是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，能改善轴索传导，促进血脑屏障的恢复，缩短急性期和复发期的病程，但不能防止复发，且对进展型多发性硬化疗效不佳甚至无效”
卫办医政发〔2011〕23号《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》当中多发性硬化的治疗：【糖皮质激素的应用】：促肾上腺皮质激素和糖皮质激素：具有免疫调节，减轻水肿，抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发，能缩短急性期和复发期的病程，但无远期作用。
1.甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法：甲泼尼龙冲击疗法：500～1000mg/d，静脉注射3～5天，以后每日口服泼尼松60mg，在2～4周内减量直至停用。
人卫出版社出版的高校统编教材《神经病学》关于多发性硬化的描述“静脉用甲基强的松龙冲击疗法最为询证，常用方法是每日静脉滴注1000mg，3-5天，然后每日口服强的松60mg，在2-4周内减量而结束。对病情较轻者，可口服甲基强的松龙60-120mg／d，3-5d，在2-3周内减量结束。”
中华医学会编著的《神经病学分册》临床诊疗指南关于多发性硬化的治疗当中指出“甲基泼尼松龙常用剂量为，静脉滴注，500mg／d，共5天。或每日1g，共3天。在静脉治疗结束后，可服用小剂量片剂2-3周。口服大剂量泼尼松龙片剂也有效”
第三、医方使用激素未告知患者激素使用相关不良反应，尤其是涉及到股骨头无菌性坏死的严重不良后果，也未取得患者的书面同意，侵犯患者的知情选择权，更为严重的是由于未告知从而导致患者未能意识、未能早期检查和治疗，待发现时已只能面临髋关节置换的尴尬局面。
根据人卫出版社出版的《骨坏死》一书当中指出：早期股骨头坏死治疗的意义很大，早期检查，早期治疗，以阻止病情的进一步发展。
第四、医方在山西省医疗调解委员会调解时，解释曰:我们告知你三个月复查，但你没有来。我们要说，该说辞纯系辩解之词，医方交代复查的只是病情，而不是涉及股骨头可能坏死的问题。从医方的病历记载当中就可以了解，其间未交代过患者任何关于股骨头可能坏死的书面记载。
第五、医方在住院治疗及疾病缓解期未使用干扰素也是其治疗不足的一个表现，在缓解期不用干扰素而换之以激素维持，该不当与患者目前损害后果也存在一定因果关系。
多发性硬化临床路径（2009年版）一、多发性硬化临床路径标准住院流程（七）药物选择。
1.首选甲基强的松龙冲击治疗。
2.必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂。
3.有条件者可联用干扰素。
4.对症治疗：钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。
中华医学会编著的《神经病学分册》临床诊疗指南关于多发性硬化的治疗当中指出“多发性硬化不同的分型，治疗策略也不一样。
急性复发：高剂量糖皮质激素。对复发——缓解型（MS）一线药物：是B-干扰素，二线药物是：静脉注射免疫球蛋白。

我们认为山西省人民医院在诊疗过程当中存在如下重大诊疗过失：
第一、山西省人民医院在明确诊断“脱髓鞘病变可能性大”的情况下，且客观核磁及诱发电位均显示右侧颅脑有明显损害的情况下，未严格遵循多发性硬化的治疗原则（仅是氟美松注射液间隔无规律用药），未给原告早期、积极、规范治疗，以至于患者治疗不彻底，导致病情在短暂的10天内即复发，（2010年1月11日出院，2月2日复发），从而导致原告进一步的继续治疗，激素累加的效应与患者出现的股骨头坏死不排外因果关系。
人卫出版社出版的高校统编教材《神经病学》关于多发性硬化的描述“目前对多发性硬化尚无根治手段，能够减轻症状、缩短急性期病程。而且，早期有效治疗可以减少表位扩散，改善预后。静脉用甲基强的松龙冲击疗法最为询证，常用方法是每日静脉滴注1000mg，3-5天，然后每日口服强的松60mg，在2-4周内减量而结束。对病情较轻者，可口服甲基强的松龙60-120mg／d，3-5d，在2-3周内减量结束。”
第二、根据医方病历记载“脱髓鞘病变可能性大”，但医方在长达25天的住院治疗期间并未给患者进行多发性硬化相关的全面检查，以明确该疾病，以至于对该疾病认识不足，存在延误治疗之过错。其中，医方也未进行检查多发性硬化当中诊断的必需项目CSF，以至于对原告疾病诊断不明确，该不足与其用药不力，不能够对原告疾病明确诊断存在直接的相关性。
人卫出版社出版的全国高等学校教材《神经病学》第235页当中关于多发性硬化的诊断当中我们可以看到，CSF的客观检查对多发性硬化的诊断起到积极作用。然而，医方却对此未予行使相关检查，存在过错。
多发性硬化临床路径（2009年版）一、多发性硬化临床路径标准住院流程（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（2）肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率；
第三、医方未使用B-干扰素减少发作频率，与患者10天后快速复发存在一定关系，从而在激素累加促发股骨头坏死有一定因果关系。
中华医学会编著的《神经病学分册》临床诊疗指南关于多发性硬化的治疗当中指出“对MS患者或临床孤立综合征但有发展为MS的高危患者，使用IFNB被证实能减低发作的频率（无论从临床或从MRI评定）。IFNB产生的疗效表现在MRIT2WI病变测定的疾病严重性，可能也减慢持续进展的功能残废。”
多发性硬化临床路径（2009年版）一、多发性硬化临床路径标准住院流程（七）药物选择。
1.首选甲基强的松龙冲击治疗。
2.必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂。
3.有条件者可联用干扰素。
4.对症治疗：钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。

第四、医方氟美松（即地塞米松）的用法不符合诊疗常规（12月22日，12月24日，12月26日，12月29日，1月5日均给予40mg，然后直接全部停掉），该不当与患者治疗不彻底，过早复发存在因果关系。
卫办医政发〔2011〕23号《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》
【糖皮质激素的应用】：促肾上腺皮质激素和糖皮质激素：具有免疫调节，减轻水肿，抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发，能缩短急性期和复发期的病程，但无远期作用。
2.地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作用大，现已少用。用法：20～40mg/d，静脉注射3～5天，以后每3～5天减半量，或改泼尼松口服直至停用。

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