这个30万，保险公司该不该赔？

　　●被保险人王成在签订保单前是否知道自己的病情

　　●王成在北京就医期间的病人主诉能否成为证据

　　●王成进行10个月肺部抗结核治疗是否能成为保险拒赔理由 

　　30万，中国人寿该不该赔 

　　【案件梗概】

　　2001年10月，哈尔滨宝清县王成经朋友介绍购买了中国人寿康宁终身保险产品。在经过系列体检审核后，11月王成拿到保单并开始缴费，每年保费在1.1万元左右。2002年10月8日，王成在辽宁旅游期间因肺癌导致死亡。

　　根据保单条款，中国人寿需向王成保单受益人张女士赔偿30万元，但被保险人在医院就医时，医生在病例中记载的病人主诉，病人自称有肺结核若干年。保险公司以被保险人在订立保险合同未如实告知为由解除保险合同并拒赔。

　　保单受益人、王成妻子张女士与保险公司多次沟通未果后，将中国人寿黑龙江省哈尔滨市宝清支公司告上法庭。2005年9月19日，法院正式受理了张女士的诉讼请求。

　　对于王成妻子张女士而言，回忆丈夫死亡保险理赔的过程是一件残酷的事情。

　　体检合格签保单

　　“我不缺那30万元赔偿金，可是保险公司的态度实在让人生气。”采访张女士时，她正忙着清点货物。她告诉记者，丈夫生前经营了一间卖绒线的小店，生意不错，家里赚了不少钱，所以“刚开始也没想过要找保险公司理赔”。

　　张女士称，王成身体一直不错，所以家里攒了点钱就想买份保险。对于保险公司指称的，被保险人订立保险合同时未如实告知病情，她表示，“要是真像保险公司说的，明知道自己有病还买什么保险，早花钱找医院治病了。”

　　张女士向记者透露，王成在和保险公司签订保单时，曾接受过保险公司安排的体检。当时，哈尔滨市宝清县人民医院在对王成进行体检后表示，王成身体健康，可以与保险公司签订保单。

　　对此，中国人寿哈尔滨市宝清支公司个人保险马科长向记者解释称，由于王成投保时比较年轻，在医院体检并没有安排胸透项目的检查。保险公司在与保户签订保单前要求保户提供过往病史，而王成显然没有如实告知保险公司。

　　被诊断肺癌晚期

　　在与中国人寿宝清支公司签订保单的半年后，2002年6月，王成因咳嗽在哈尔滨市的一家医院进行就诊，并接受了长达10个月的肺部抗结核治疗。据张女士介绍，当时并没有在肺部检查中发现存在肿块。

　　张女士没有想到，这10个月的肺部抗结核治疗给保险公司提供了拒赔理由。更让她没有想到的是丈夫的这次咳嗽居然演变成一场噩梦。

　　2002年七八月间，王成乘绒线店生意淡季决定举家前往北京旅游。9月，王成感到身体不适并第一次前往北京胸科医院就诊，医院的诊断书让所有人瞠目结舌。该诊断书称，王成身患肺癌并且已经到了中晚期。张女士说：“没人想到王成会得这个病，他只是觉得身体有些不舒服。”

　　回到宝清县的王成一家陷入了无尽的痛苦。为了让丈夫放松心情，张女士告诉记者，9月28日全家决定去上海、威海、辽宁等地旅游散心。

　　刚在辽宁一家酒店住下，悲剧就发生了。10月8日，王成由于肺癌病情恶化去世，张女士回到宝清县处理丈夫的身后事。张女士称，她一直沉浸在失去至亲的悲伤中，并没有去保险公司要求理赔。

　　“过了几天”，张女士回忆说，“保险公司给我发了一张通知，让我去他们办公室办些手续。”中国人寿宝清县支公司的工作人员在向张女士简单了解情况后，并没有做出任何理赔或不理赔答复。

　　对于这份《通知》，马科长指出，根据保险公司理赔程序，被保险人死亡后，保险公司会向受益人了解情况，但不会马上做出赔或不赔的决定。他表示，“我们需要理赔中心的工作人员进行全面调查后才会最终决定是否进行理赔。”

　　故意不告知不赔

　　而张女士向记者透露，保险公司很长一段时间内都没有保险公司的任何消息。于是，她决定再跑一次保险公司，“没想到保险公司告诉我1分钱也不会赔，不服可以去法院告他们。”张女士指出，保险公司的强硬态度让人难以接受，“他们的态度让我很生气。”

　　而马科长声称，保险公司经过调查认为王成在投保时故意不告知病情，因此公司才决定解除与王成的保险合同，并对王成的死亡不给予赔付。至于理赔人员称“不服可以去法院告他们”，马科长认为，这是保户的权利，如果保户对公司拒赔的决定不满意可以通过法律途径进行沟通。

　　此外，马科长向记者透露，中国人寿宝清县支公司已经把王成理赔案件上报哈尔滨市分公司以及黑龙江省分公司。目前，关于此案的调查基本完成，中国人寿已经掌握了部分证据显示，王成在投保时确实存在故意不告知的情况。

　　听到保险公司这样的回复，张女士情绪显然有些激动。在她看来，丈夫在签订保单时是健康的，这点保险公司也通过体检进行了审查，现在却拒绝理赔并将责任推到了王成身上是不合理的。于是，双方就王成投保前是否故意不告知争论不休。

　　9月21日，记者致电中国人寿保险有限公司，就王成保险理赔一案进行求证。对此，公司一位工作人员表示，对于王成理赔案的具体情况并不了解，他同时表示，如果保户对分公司的处理方式有意见，可以向总公司客户服务部门提出咨询。

    【律师团评案】

　　就中国人寿拒赔案，天下保险周刊律师顾问团成员上海联合律师事务所贝政明律师和黑龙江省高盛律师集团李滨律师各执一词。

　　上海联合律师事务所贝政明：

　　可凭诊断书拒赔

　　9月19日，记者就王成保险理赔案采访了上海联合律师事务所律师贝政明。他向记者介绍称，一般情况，保险公司也会提供询问单，要求投保人在签订保单前将自己的病史如实告知保险公司。如果投保人没有如实告知，保险公司可以不给予理赔。

　　就本案而言，贝政明认为，如果真如保险公司所言，已经获得王成投保前相关就医诊断书，保险公司即有充分的理由拒赔。“当然，这里所指的诊断书并非病人主诉。”贝政明指出，病人主诉可能存在病人表述不清、医生记载有误等问题，不能成为保险公司的主要证据。

　　黑龙江省高盛律师集团李滨：

　　“病人主诉”不能成为拒赔依据

　　“病人主诉”的内容不能成为保险公司拒赔的依据。首先，病例中的“病人主诉”是由医生（有时是实习生）单方记录的，该记录主要作为医生诊疗时的参考，医生所记录内容并未得到病人或其家属的确认，该记录内容是否真实、是否与客观事实相符有待证明。

　　其次，“病人主诉”中所记录的内容并非诉讼中的“自认”，所以并不免除保险公司就其所称被保险人在订立保险合同时存在有某种病史的主张的举证责任，保险公司在没有上述职业医生的诊断来作为有效证据证明的情况下，其所认为被保险人有某种病史且在投保前就患有该疾病的主张并不成立。

　　再者，“病人主诉”的内容从证据法上来讲是属于传来证据，此种间接证据不能独立成为人民法院认定事实的依据。当然，即使“病人主诉”的内容是真实的，也只能证明就诊时，患者曾经说过医生所记录的、患者所说的话。而现行民市证据规则要求，证人只能够对其“亲身感知”的事情来作证。

　　因此，“病人主诉”只能够作为保险公司的证据线索，并以此线索来进一步查证，没有职业医生的诊断而只以“病人主诉”的记载来确认被保险人患有某种疾病是没有任何事实和法律依据的。

　　【理赔一招】

　　保险消费者在投保、就医时应该注意：

　　在订立保险合同填写投保单时，保险消费者应该对发生在自己身上的可能影响保险公司对自己风险判断的一些事项进行全面的、如实的告知。

　　在订立保险合同填写投保单时，保险消费者应该针对保险公司所设计的一些兜底式的问题（如：是否曾患有或是被告知有，或因上述症状接受过治疗？）进行一些兜底式的回答，如：以上告知可能是不全面的或是存在遗漏；对于疾病应该以医生的诊断为准。

　　保险消费者在就医时，在回答医生对既往病史的询问时，不要做任何的主观上的猜测，并要确认医生的记录的准确性。


    【众说纷纭】

　　9月20日，记者先后致电4家保险公司工作人员，就中国人寿保险公司拒赔是否合理，各家保险公司如何处理类似案件等问题进行采访。

　　太平洋安泰人寿保险公司

　　已有9年从事保险经验的王经理透露，赔与不赔，关键要看投保人先前病历上有没有既往病史。如果有，保险公司拒赔是当然的；但如果投保人没有既往病史，且又过了保险公司投保的观察期，保险公司就没有任何理由拒赔。

　　当王经理了解了中国人寿拒赔事件后，她笑称，中国人寿拒赔的案子挺多，一般人很难拿到全额赔偿金。公司另一位姓戴的保险代理人提醒记者，如果投保人事先恶意隐瞒实情，不告知保险公司自己的身体状况，那么，理赔就不会产生。但在投保人对自己身体隐含的病症不知情的情况下，保险公司应退还投保人的投保金额。

　　泰康人寿保险有限公司

　　一位不愿透露姓名的女士对于此案表现得十分谨慎。她表示，对于这样的医疗理赔事件，要看投保人有没有如实告知保险公司。这种如实告知包括她有没有家族遗传病史；有没有在其他医院里看过类似肺部的病等等。

　　就算是投保人在投保之前身体是健康的，一旦保险公司从医院查出了投保人有过相关的病历，那也属于拒赔范围。保险公司必须要投保人详细地填写保单，避免将来道德风险的发生。

　　中国平安人寿保险公司

　　理赔部门的一位工作人员告诉记者，理赔一事要先看合同上是否有约定，要把详细的情况告诉保险公司。投保前，保险公司也会给投保人一份书面问知，投保人要详细回答和填写。

　　至于投保之前，虽然体检显示的是身体健康，但投保人患有某些隐性疾病，或者在投保之前有过其他重大疾病的，都会影响保险合同的成立。

　　美国友邦保险有限公司

　　友邦财务策划顾问刘听党表示：“赔，应该赔。”在他看来，如果投保人在保险公司先前陪同下进行了体检，签了投保单，就表明投保人的身体状况是健康的。一年多的时间都已经过去，大大超过了投保观察期。

　　按照《保险法》的规定，打起官司来，投保人胜诉的机会很大。保险公司拒绝赔偿，可能是掌握了投保人病历上的某些破绽。但医院里没有任何病因记录的话，公司拒赔的理由就不充分。


   段宗明 

   国际金融报