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医疗保险赔偿是否适用损失补偿性原则

发布日期:2014-01-20    作者:罗亮律师
案例:谢某系赣州市宁都县英才私立学校高三学生,于201291日在某保险公司营销服务部购买了学生、幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险(保险期间自201291日零时起,至2013831日二十四时止)。2013223日,谢某在校发生疾病,被送往宁都县中医院住院治疗,经诊断为面瘫。谢某住院治疗20天后出院,共产生医疗费2983.29元,其中宁都县中医院新农合定点医院已实际报销金额为2013.21元。后谢某持医院开具的医疗费发票(金额:2983.29元)向保险公司申请理赔,保险公司答复须扣除医院已实际报销部分,即保险公司至多赔偿其医疗费用970.08元(2983.29—2013.21元)。    
   
本案所涉标的额较小,但谢某始终无法理解保险公司的做法,故将保险公司诉至宁都县人民法院。该案主要争议焦点:原告商业险医疗费部分理赔,是否应扣除其已通过宁都县中医院新农合医保(社会医疗保险)所报销金额2013.21元。换句话来讲,对商业保险合同中因医疗费用引发的纠纷,其最大的分歧在于能否适用补偿性原则。目前商业保险界和法律界对此问题的认识存在着严重的分歧。一种观点主张适用损失补偿原则,即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。另一种观点主张不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。因笔者代理了该起案件,笔者认为商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。
   
理由如下:
    1
、从我国现行《保险法》的规定来看,财产保险合同属于补偿性合同,适用损失补偿原则。
   
适用损失补偿原则的保险合同,必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节,就可以得到印证。我国《保险法》第45条规定:因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。
    2
、人身保险合同,包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务,属于定额保险合同,不适用损失补偿原则。
   
我国《保险法》的现行规定,保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点,从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。《保险法》第68条规定:人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条增加了被保险人或受益人仍有权追偿的规定,强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权,使被保险人和受益人享有的向第三者的迫偿权更加明确。
    3
、从保险公司制定的幼儿、平安保险条款来看,并没有明确规定对公费医疗、社会保险机构可报销的医疗费用和第三者应承担的费用不承担给付保险金责任这样的免责约定。
   
保监会在2001725日曾下发过《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》,在该复函中指出:根据保险法第17条规定保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力对于条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿。从中国保监会的复函中明确看出,保监会的观点是:如果保险合同中没有明确规定什么情况下保险公司可以不赔,保险公司都应当承担赔偿责任。纵观本案保险公司向法庭提供的幼儿、平安保险条款,没有明确规定对公费医疗、社会保险机构可报销的医疗费用和第三者应承担的费用不承担给付保险金责任这样的免责约定。很显然,保险公司的该项主张无事实和理论依据。
   
一审判决结果:判决保险公司向原告谢某支付医疗费共计2983.29元。
    另外,笔者通过翻阅相关法律书籍,值得一提的是,我们江西省在无相关司法解释出台的情况下,可参照北京市高级人民法院于2007312日通过的《审理民商事案件若干问题的解答之五(试行)》,在第五部分保险法律制度中的实务问题中,明确人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险,不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。
   
笔者做最后总结:被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险,而其与保险公司之间是商业保险合同关系,两者的法律性质是不同的。根据权利义务相一致原则,在交纳了保险费之后,被保险人和保险公司之间形成商业保险合同关系。一旦发生医疗费用,被保险人就有权利要求保险公司承担给付义务。另外,医疗保险属于人身保险中的健康保险,人身保险在法律上是不禁止重复保险的。所以,保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务,更不能以此来免除其应承担的保险责任。

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