处理医疗纠纷法律实务

医疗纠纷法律实务
主要内容
　　1.医疗纠纷现状及案件特点
　　2.现行医疗损害责任体系的二元化结构
　　3.医疗纠纷案件的案由选择
　　4.医疗损害案件的举证责任
　　5.医疗损害案件的技术鉴定
　　6.医疗侵权责任的构成要件及归责原则
　　7.医疗损害赔偿及计算
　　8.侵权责任法关于医疗损害的相关规定
9.非法行医相关问题
 
一、概述
 
　　1.现状：
　　近年来我国医患关系日趋紧张，已成为社会公众广为关注的焦点之一。尽管相关部门为缓解医患矛盾做了诸多努力，但令人遗憾的是，近年来，矛盾并未趋于缓和，恶性案件仍时有发生。
　　纷争何时终结? 医患江湖 谁是弱者?
　　2.医疗纠纷案件的特点：
　　1)高度的专业性：
　　随着医学科学的发展，各种新的诊疗方法、手段出现，导致医疗行业内部分工高度专业化，而患者一方往往缺乏相应专业知识，在案件处理中处于专业劣势。
　　2)审理难度大：
　　医学知识的专业性，法官难以根据自己的知识就案件的事实进行实体判断，往往需借助相关鉴定结论。审理中又往往出现多个相互矛盾或差别较大的鉴定意见，法官难以认定。
　　3)周期长：
　　医疗案件审理往往按年计算，复杂的鉴定如医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定、文件检验、伤残鉴定、护理依赖等等。
证据的判断、采信必然建立在复杂的鉴定基础上。大多数案件都难以在审限内审结。
 
二、现行医疗损害责任体系的二元化结构
 
　　1.医疗损害责任诉由的双轨制：
　　在选择侵权法作为请求权法律基础的医疗损害赔偿纠纷中，在案由问题上，司法实践中将其区分为医疗事故责任和医疗过错责任。
　　原因是2003年1月6日出台的《最高人民法院关于参照 <医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
　　2.赔偿标准的双轨制
　　30年来，我们国家行政法规始终坚持医疗损害赔偿标准的限制原则，而不能使用一般的人身损害赔偿标准。
　　在《医疗事故处理办法》(1987年)中规定了一次性赔偿标准：如天津的“实施细则”规定，一级事故补偿3000—4000元。尽管当时工资水平较低，但此赔偿显然使患者损失得到全面救济。后来法院的判决不断地突破《办法》中关于赔偿标准的限制。
　　02年9月1日《医疗事故处理条例》施行。仍然对医疗事故赔偿责任予以限制，没有摆脱卫生行政机关偏袒医疗机构的嫌疑。
　　04年5月1日《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题解释》出台，赔偿标准大大高于《条例》。
　　3.医疗损害案件鉴定的双轨制
　　很长一段时间里，医疗损害责任的认定是独家的医学鉴定，《办法》规定由卫生行政机关组织医疗事故鉴定委员会实施鉴定，《条例》后规定由医学会组织鉴定。
　　《最高人民法院关于参照 <医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定， 人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，按照，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。
司法实践中，医疗事故技术鉴定和医疗与过错司法鉴定并存，医疗机构多主张前者，而患方多主张医疗过错司法鉴定。
 
三、医疗纠纷案件的案由选择
 
　　案由：案件性质、内容的简要概括
　　在医疗纠纷诉讼中，患方起诉的案由曾经多种多样,如“人身损害赔偿”、“医疗赔偿”、“医疗事故赔偿”、“医疗事故损害赔偿”、“医疗纠纷”、“医疗损害赔偿”、“医疗意外死亡纠纷”、“医疗服务合同”、“医患合同纠纷”、“医疗产品质量纠纷”等等
　　2008年4月1日起施行的《民事案件案由规定》中涉及医疗纠纷的案由有主要有两项：
　　1.医疗损害赔偿纠纷
　　——侵权之诉
　　2.医疗服务合同纠纷
　　——违约之诉
　　二者的区别：
　　1.归责原则不同：医疗违约之诉采用无过错原则，只要当事人不履行合同义务或履行合同义务不符合约定，无论有无过错，只要没有免责事由，就要承担违约责任;而侵权之诉一般采用过错责任原则，医疗机构只有在有过错的情况下才有可能承担民事责任。
　　2.举证责任不同：违约之诉，不履行合同义务的，有履行义务一方当事人承担举证责任，履行义务不符合约定的，谁主张谁举证;侵权之诉中，医方对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。
　　3.赔偿范围不同：主要是精神损害抚慰金
　　4.诉讼时效不同。违约之诉诉讼时效为2年，医疗侵权之诉诉讼时效为1年。
 
四、医疗侵权案件的举证责任
 
　　1.法律规定
　　《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
　　即在医疗损害赔偿案件中实行举证责任倒置。
　　就上述规定最高院民一庭负责人答记者问明确以下含义：
　　1)患者应承担初步举证责任
　　患者首先应证明医患关系存在，并因此受到损害。
　　2)举证责任是可以转移的
　　患者对损害赔偿请求权的成立，达到了表现真实的程度，证明责任就向医方转移，由医方反驳，以证明医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在过错。否则承担不利的诉讼后果。
　　3)举证责任转移的依据
　　按照举证责任分配的实质性标准，应当有距离证据最近或者实际控制证据源的一方当事人承担。
　　2.患方的举证责任：
　　1)证明医患关系存在
　　2)证明损害后果
　　3)就其赔偿请求承担举证责任
　　医疗侵权案件中医疗机构应举证证明其不存在医疗过错、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。
　　举证的方法通常是提交病历资料，申请鉴定。
　　3.病历的证明效力
　　《病历书写基本规范》：病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。不得涂改、伪造、隐匿等。
　　一份完整、真实的病历可以真实反映整个诊疗过程。
　　病历对于认定医疗机构是否存在过错具有其他证据难以替代的价值和意义。
　　现实中，在发生医疗纠纷后，医疗机构第一件事往往是查看病历记载是否完善，甚至抓紧时间完善。
　　4.病历证明效力：
　　一份真实、完整的病历，其本身仅能反映诊疗过程，而不能当然证明医疗行为无过错、医疗行为与损害结果不存在因果关系。
诉讼中，如果医疗机构仅提供病历，而不在法定期限内提起鉴定申请，仍就是未完成举证责任，要承担不利的诉讼后果。
 
五、医疗纠纷案件的技术鉴定
 
　　1.医疗事故技术鉴定：
　　1)概念：医疗事故技术鉴定即各级医学会根据《条例》等规定，医学专家或法医学专家，运用专业知识、技术，对涉及医疗事故争议处理有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。
　　2)机构：
　　《条例》第21条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县市地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。
　　3)医疗事故分级
　　《条例》第四条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
　　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
　　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
　　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
　　四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
　　具体分级标准由国务院卫生行政部门制定，主要规定在《医疗事故技术鉴定暂行办法》与《医疗事故分级标准试行》中。
　　4)程序：
　　①受理—三种
　　②提交鉴定材料---病历材料;陈述、答辩意见等
　　③抽取专家--医疗事故技术鉴定专家库
　　④鉴定实施---鉴定会
　　⑤出具鉴定书—内容：当事人情况;鉴定材料、鉴定过程说明;医疗行为是否违法、违规;因果关系;责任程度;等级;诊疗护理建议。不构成医疗事故的，经说明理由。
　　⑥再次鉴定的提起---十五日内
　　2.医疗过错司法鉴定：
　　1)概念：是由司法鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医学专门性问题进行鉴别和判断并提出鉴定意见，
　　目的：判断医疗行为是否有过错、过错与损害后果是否存在因果关系。
　　2)机构
　　依据《司法鉴定机构登记管理办法》登记设立第十四条规定，法人或者其他组织申请从事司法鉴定业务，应当具备下列条件：
　　(一)有自己的名称、住所;
　　(二)有不少于二十万至一百万元人民币的资金;
　　(三)有明确的司法鉴定业务范围;
　　(四)有在业务范围内进行司法鉴定必需的仪器、设备;
　　(五)有在业务范围内进行司法鉴定必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室;
　　(六)每项司法鉴定业务有三名以上司法鉴定人。
　　3)程序：
　　《司法鉴定程序通则》
　　①受理
　　②鉴定材料
　　③鉴定的实施
　　④出具鉴定结论
　　⑤补充鉴定或重新鉴定
⑥鉴定人出庭义务
 
　六、医疗侵权责任的构成要件
　　《民法通则》106条：
　　公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
　　侵权责任的构成要件：行为违法、主观上有过错、损害后果存在，违法行为与损害结果之间存在因果关系。
　　1.医疗侵权责任得构成要件：
　　1)行为违法：
　　即该医疗行为侵犯法律所保护的公民生命权、健康权等
　　2)损害后果：
　　有现实的损害后果存在
　　3)主观过错：
　　违反医疗卫生管理得法律法规、诊疗护理常规
　　4)因果关系：
　　违法行为与损害后果存在客观联系
2.归责原则：过错责任原则，过错和因果关系双推定。
 
七、医疗损害赔偿及计算
 
　　1. 目前，在医疗损害赔偿案件中，虽基于同一事实，仅因为诉讼案由的选择、鉴定机构的不同，会导致法律适用的不同，最终导致判决赔偿的数额存在较大差别。
2.《条例》与《解释》的比较：《条例》中没有死亡赔偿金与营养费的规定，《条例》与《解释》对误工费的规定也不同。
 
　八、《侵权责任法》中关于医疗侵权责任的相关规定
 
　　2009年12月26日，十一届全国人大常委会第十二次会议表决通过了《中华人民共和国侵权责任法》，本法自2010年7月1日起施行。
　　本法共设十二章九十二条，对机动车交通事故责任、医疗损害责任、环境污染责任、高度危险责任、动物损害责任、物件损害责任等都作出了规定。其中专章规定医疗损害责任。
　　1.体现了在民事法律关系中主体地位平等的特征
　　新制订的侵权责任法当中，用专章11条规定了医疗损害责任。这一章总的指导思想，体现了既要保护患者的合法权益，同时亦要保护医疗机构及其医务人员的合法权益，凸显了各方面利益关系的合理平衡，体现了民事法律关系主体地位平等的特征。在当前医患纠纷案件呈现多发状态，医患关系面临诸多冲突的现状之下，这样的规定不仅有利于公平合理地解决医患纠纷，及时化解医患矛盾，还将有利于医学科学的发展。
　　2.明确了医疗损害侵权的基本归责原则
　　《侵权责任法》第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，与侵权责任法中产品责任、环境污染责任，明显采用了不同的归责原则，体现的是过错责任原则。
　　3.规定了患者的知情同意权
　　《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。
　　4.规定了医务人员应尽诊疗义务
　　《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。
　　5.明确了过错推定的情形
　　过错推定，是指损害发生时，因某种客观事实或条件的存在，即推定行为人有过错，从而减轻或免除被害人对于过错的举证责任，并转化为由加害人负责无过错的证明责任，在法理学上被称为举证责任倒置。《侵权责任法》的第58条明确规定了可以适用过错推定的情形：
　　1) 违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合《侵权责任法》第54条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。
　　2)伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。《侵权责任法》规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。
　　6.规定了医疗机构使用缺陷产品所应承担的连带责任
　　《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。
　　7.明确规定了医疗机构免责的法定条件
　　《侵权责任法》第60条规定：“ 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(1)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(2)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(3)限于当时的医疗水平难以诊疗。上述情形中，即使存在患者受损害的后果，医疗机构也可免责。这些规定有利于发挥医务人员的积极性和对业务技术精益求精的追求。 ”
　　8.进一步规定了对医疗机构和医务人员权利的保护
　　《侵权责任法》第64条规定：“ 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任”。这是在侵权责任法这一基本民事法律中强化了对医疗机构及其医务人员的法律保护。
　　9.明确了医疗机构在紧急情况下的医疗处置权和应尽的义务
　　一是，紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务。《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。
　　二是，妥善保管病历等资料的义务。
　　三是，隐私保密义务和侵权责任。
四是，不得实施违规检查的义务，《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。
 
　九、非法行医相关问题
 
　　非法行医是一个较宽泛的概念，在分别追究行为人的民事、行政、刑事责任时，对非法行医的界定各有不同。
　　《执业医师法》规定：国家实行医师资格考试制度;医师资格考试合格，取得执业医师或执业助理医师资格;国家实行医师执业注册制度，未经医师执业注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
　　《刑法》336条规定，未取得医生资格的人非法行医、情节严重的处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑，并处罚金。
　　卫生部的相关批复：在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动，不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。
　　案例：原告患者周某某，因病于2005年9月住被告某医院心内科。院方录用的医学院校毕业生唐**、程**在为患者诊疗时尚未取得执业医师资格，对患者的医嘱却均以医师名义签名。在没有上级医师签名的情况下，将医嘱交由护士执行。两天后，病情加重、死亡。诉讼中委托遵义市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论为“患者发生的不良后果，是现有医学科学条件下发生的无法预料的后果，医方的诊疗过程存在不足，但与患者出现的不良后果无直接因果关系，该医疗争议不属于医疗事故。
　　法院审理认为，根据相关规定，医学院校毕业生在医疗机构试用，可以在上级医师指导下从事相应的诊疗活动，不属于非法行医。处于试用期的医师开具处方，须经所在医疗机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。此案中处于试用期的医生却独自以自己的名义作医嘱，出具处方，没有上级医生的签名认可，应属于非法行医。非法行医行为使患者丧失了执业医师为其治疗的机会，而且行医人员不具备行医资格实质上增加了损害发生的可能性。法院认为，医学会做出的关于该医疗争议不属于医疗事故的鉴定结论对此案并无法律意义。此案中非法行医行为与患者损害结果之间的相应因果关系成立，医院应当承担赔偿责任。（本文原载于瀛和律师事务所微信平台）