风险知情同意书，不是免责金牌

这催产素也滴了，宫口也开了，人都躺在产床了，突然又跑出个医生喊说肚子太大，不该顺产！果然，八斤多的胎儿在自然分娩中，因肩难产臂神经受伤，右手不能活动。 产妇指责医院诊断失误，要求赔偿12万元；医院亮出白纸黑字，反称是产妇强烈要求顺产。无法和解，双方走上法庭，又遇医疗鉴定难题，官司怎么断？ ■案例 临产 产房内不得已签下同意书 怀胎七月起，阿莲不时到家附近某家医院检查，胎儿健康安好，只是她的肚子格外大，最后一次产前检查显示，她的腹围有110厘米。 2009年11月，阿莲已怀孕快39周，临近产期。一日，阿莲觉察羊水可能破了，赶紧上医院。医生初步诊断，“胎膜已破，宫口未开”。 此时，病历上登记的腹围变成“100厘米”，阿莲也没在意。一系列检查后，医生判断可自然分娩，阿莲和家属便在《产科知情同意书》签下“了解病情、要求阴道分娩”。下午2时，超声波检查报告出来后，医生认为阿莲出现了不规则宫缩，建议用催产素催产。在医生的指导下，阿莲又写下“了解病程、要求催生”。随后，阿莲被送入产房静滴催产素。药效一起，阿莲腹痛剧烈，进入产程。 不料，当数名医护人员正忙着助产时，一医生走进产房，见阿莲腹围巨大，连连指责她不应阴道分娩。医生要求阿莲一定要在《知情同意书》加写“拒绝剖宫腹产”。 “你们早就该知道胎儿大啊！这会才说会难产？还要我签字说自己不愿剖腹？”躺在产床上阿莲忍着痛抗议，不愿签字。见此，医护人员都停下手头工作，不再助产。而此时在催产素作用下，宫口已经全开，阿莲生怕再拖下去，孩子有生命危险，只好屈从签字，医护人员这才恢复助产。 悲剧 因难产男婴右肩神经受伤 折腾到晚上8时，阿莲终于生出白白胖胖的儿子来，足足八斤多。一家人刚还没为来之不易的小生命高兴多久，就发现男婴右肢不能活动。 随后，医院告知，因胎儿巨大肩难产，男婴患产伤性右侧臂丛神经损伤。婴儿被转到儿科治疗半个多月，又被送到省妇幼医院。 出院后，阿莲多次带着孩子去省妇幼医院进行康复治疗。前前后后住院一百多天，耗钱耗精力，孩子病情终于日渐好转。现在，小男孩已能跑能跳了，肩膀仍然会不自然晃动，阿莲一家人心疼不已，又怒气难平。 这两三年时间，阿莲和医院不断交涉，始终无法达成和解，只好向增城市法院提起诉讼。阿莲向法院说明上述情况，基本得到认定。 阿莲提出，此事故是医生失职所致，医院错记实际腹围，误判可自然分娩，还错上加错使用催产素，孩子遭疼，家人生活混乱，医院应赔偿经济损失与精神抚慰金共12万多元。 鉴定 质疑病历的真伪无法进行 对此，医院驳称曾建议剖宫产，但产妇家属强烈要求阴道分娩；家属明知胎儿巨大可能出现肩难产，却对再三劝说置若罔闻。“患者的选择必须被尊重。”医院表示只能尽最大努力保障母婴安全。 医院认为，肩难产和并发症本身就难以预测，国内还有剖腹产也出现臂丛神经损伤的报道。即便是技术高超的医师，也难以避免出现并发症。这事故，是胎儿本身因素所致，与“使用催产素”等医疗行为无关，拒绝承担民事赔偿责任。 在法院的协调下，双方同意委托广州市医学会医疗事故技术鉴定机构（简称广医鉴定办）进行医疗事故技术鉴定。三个月后，医院总算将材料交齐，阿莲却认为医院篡改住院记录，比如，多次记录为胎儿体重4.750千克，住院病历变为“估计胎儿体重3.8千克”。此外，病历还多出“胎儿过大，分娩过程中易发生肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，表示理解”等内容。 因医患双方对病历的真实性有异议，医疗事故或医疗过错鉴定都没法进行，广医鉴定办决定中止鉴定，其他鉴定机构也拒绝鉴定。 判决 医院有过错赔3.7万元 法院通过审查证据，认定医院是明显的过错。理由是，阿莲既然多次在该医院进行产前检查，医护人员本应充分了解孕情，却未能足够重视阿莲的巨胎儿，也没做好细致的风险告知，而后要家属按要求签字了事。 医患纠纷发生后，又未在医患双方见证下封存好病历档案，导致权威性受质疑，鉴定不能进行。因此，今年3月，法院判医院赔偿实际经济损失3.7万元；因孩子未进行伤残评定，精神损害抚慰金不予支持。判后，双方都没上诉。 法官说案 医院应举证无过错才能免责 据统计，2009年至2011年，广州中级法院受理的医疗纠纷案件数分别为797、988、1437，2012年仅半年就已经过千。医疗纠纷案量攀升，又因专业性较强，办理难度大。此案主审法官陈丽红说道：“其中，产科纠纷尤为复杂。” 医院时常会遭遇篡改病历证据的指责，而家属常因“签署知情同意书”而无话可说。责任过错，究竟如何认定的？陈法官解释，医院应举证无过错，否则即使有患者签署的同意书，也不能免责。 1 若无过错，医院应进行有力举证 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医患举证责任分配作了明确的规定：医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、不存在过错，医疗机构应承担举证责任。 医疗行为是否导致了损害结果，核心证据往往是病历资料，但因医疗机构单方监管病历，掌握更多医疗信息，病历的真实性常常难以保证、难以印证。审理此类案件，要求对病历资料真实性进行细致分析。 本案，医院未在双方见证下将病历档案进行封存，其中有一份的病历续上“胎儿过大，分娩过程中易发生肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，表示理解”，材料显得不可靠，无怪乎医院被指责篡造记录，致使医疗事故鉴定不能进行，医院失去了无过错的证据。 病历资料证据效力弱化情况下，“家属已知风险、强要顺产”的说辞无法得到证实。综合其他证言与事实，医院本应知道阿莲胎儿较大，却没有取最佳的接生方案，可认定有明显过错。 2 患者签同意书，医院违规仍要担责 “即使患者‘知情’，签署同意书，医院也有责任风险。”法官认为。患者或家属有权知晓、理解自己或家属的病种、病情、医疗风险等，并对医疗措施进行决定取舍。 但现实中，医患之间存在严重的信息不对称，知情同意权转化成实有权利往往大打折扣。很多情况下，患者往往只能唯医生马首是瞻、唯医嘱是从，根本就没有知晓和选择的权利，医患侵权往往就是这样发生。如本案，阿莲依照医嘱，屡次签下“了解病情、要求阴道分娩”等字样，最后成为医院免责理由。 医生是专业人员，患者就医就是为了寻求专业帮助，医生有义务为患者选择最佳的治疗方案。签署知情同意书仅仅说明患者已经知情，而且同意医方的处理意见，但是如果医方的行为明显违反法律法规及诊疗规范，即便患者签署了知情同意书，医院仍应当承担过错责任，而不能免责。只要这个过错可以认定，即使没有医疗鉴定，一样可以判赔。