白细胞低手术时机选择欠妥致手术后感染多脏器感染衰竭死亡，医院承担赔偿责任
发布日期：2014-10-18 作者：110网律师
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上诉人***、***、***因与被上诉人江苏省***三甲医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷 一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第1104号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月24日立案受理后，依法组成合议庭于2014年8月20日公开开庭审理了本案。上诉人***及上诉人***、***、***的共同委托代理人***，被上诉人省中医院的委托代理人虞凯到庭参加诉讼。 本案现已审理终结。
原审法院查明，患者被侵权人***（1931年10月27日生）系***丈夫，***、***父亲。患 者因“上腹部不适3月，出现腹胀3周余”，于2012年2月13日住入省中医院消化系肿瘤外科。被侵权人***继往有高血压病、脑梗塞病史。外院胃镜（2012年 1月21日）示：胃窦幽门附近见溃疡型新生物，侵犯幽门，镜身无法通过；病理示：胃窦低分化腺癌。入院查体：上腹部膨隆明显，左上腹部压痛，无反跳痛，有 振水声；西医初步诊断：胃癌伴梗阻，高血压病，脑梗塞。入院后予禁食、胃肠减压、抗感染、肠外营养支持等治疗。患者有发热症状，2月19日查血常规示：白 细胞1.86×109／L，予升白治疗。患者梗阻状况仍重，经保守治疗未见缓解，于2月20日在全麻下行“剖腹控查术”，术中见胃壁肿胀增厚，胃内大量潴 留，胃窦及幽门管处可及一6×5cm大小肿块，已侵出浆膜层，小网膜囊及胰腺上缘可及数枚肿大淋巴结，行“根治性远端胃大部切除术（毕Ⅱ式）”。术后予抗 感染、营养支持、镇痛等治疗。2月26日患者时感胸闷，肺部听诊提示右侧肺部呼吸音低，叩诊呈浊音，予细针试穿后可见淡黄色胸水引出，行胸腔穿刺引流术。 2月28日患者右侧腹腔引流管见少许浑浊样液体引出，予腹腔双套管加强引流。患者营养不良、肺部感染，予加强营养支持、抗感染等治疗。3月7日查血生化 示：血钾2.8mmol／L，予补钾治疗，当日夜间患者出现血钾升高，予对症治疗后下降。患者后多次复查血钾低，继予补钾治疗。因I型呼吸衰竭，病情危 重，于3月11日转入ICU，予气管插管、机械通气及抗感染、化痰等治疗。3月18日患者右侧腹腔引流管引出黄色液体，较为混浊，含有絮状沉淀物，似鼻饲 的营养液，全腹压痛明显，考虑腹腔感染、腹腔瘘，继发性腹膜炎。3月19日02：15时急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见左上腹粘连明显，肠管表面可 见黄色脓苔，未见明显瘘口，行“腹腔冲洗引流＋空肠造口术”。术后予ICU，继予抗感染等治疗。患者呼吸机依赖严重，自主呼吸功能差，于3月27日行气管 切开术。患者病情未见好转，经治无效，于3月31日死亡。
根据***、***、***申请，原审法院委托南京市医学会（以下简称市医学会）对于“1、医 方诊疗行为是否存在过错；2、医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力比例”进行鉴定。2013年10月17日，市医学会作出医损鉴 ［2013］074号医疗损害鉴定书，鉴定书中分析说明称，患者胃镜检查提示胃窦幽门附近见溃疡型新生物，侵犯幽门，镜身无法通过，病理诊断胃窦低分化腺 癌，经保守治疗病情未缓解，胃癌伴输出道梗阻诊断明确，手术指征明确。医方术前予禁食、胃肠减压、洗胃、抗感染、营养支持等处理，进行了术前讨论，患方签 署了《手术同意书》，术前准备符合医疗常规。根据手术记录，手术损伤未见违规之处，术中放置腹腔引流管符合医疗常规。患者手术前有多日发热症状，血常规检 查提示白细胞下降，在此情况下，手术时机选择欠妥，可能增加术后并发症的风险。根据患者术后临床症状、体征、及相关检查，明确存在腹腔感染，结合3月18 日腹腔引流液的性状、3月19日手术探查发现左上腹脓苔，考虑为术后并发吻合口瘘。医方对患者术后第6日发现胸腔积液及第8日腹腔引流液异常，未及时行相 关检查鉴别诊断，处理措施不够得力；胸腔穿刺有指征，但对胸腔引流液未及时进行细菌培养，影响有效抗菌药物的选择。ICU因患者病情所需，在紧急情况下行 气管插管，可以在操作后由患方进行补签字。患者3月7日起多次检查血钾低，予补钾治疗符合医疗常规，补钾量在规定范围，且无补钾导致高钾血症的依据，患者 后期血钾高是终末期电解质紊乱的表现。患者高龄，患恶性肿瘤伴梗阻，本身存在较大手术风险，自身因素是其最终死于多脏器功能衰竭的主要因素。医方在医疗过 程中存在过错，与患者死亡亦有一定程度的因果关系。鉴定意见为医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。***、***、***于 2013年5月10日向原审法院提起诉讼，请求判令：1、省中医院就其医疗过错向***、***、***作出书面道歉；2、判令省中医院赔偿***、***、杨 焰医疗费20000元、护理费55833元、住院伙食补助费940元、营养费1410元、死亡赔偿金148385元、丧葬费22993.5元、丧葬合理费 用24173.9元、精神损害抚慰金50000元，共计323735.4元。省中医院反诉称，被侵权人***住院期间共产生医疗费用273385.98元，其中扣 除医保承担份额之外的自费部分为69389.07元，但被侵权人***仅支付了20000元，尚有医疗费49398.07元没有支付。请求法院判令***、***、 ***支付被侵权人***住院期间所欠的医疗费用49398.07元。
另查明，患者住院医疗费用273385.97元（含自费人血白蛋白注射液11340元、自 费人血白蛋白注射液贝林3024元），报销费用203707.9元，个人承担费用69678.07元，帐户支付280元，现金支付69398.07元。患 者住院时缴纳了押金20000元。
庭审中，双方对于医疗损害鉴定无异议，但对省中医院应承担的赔偿责任比例存在异议。顾巧 云、***、***虽认为省中医院应承担50%的赔偿责任，但要求省中医院对其主张的各项损失全部予以赔偿。省中医院认为医疗费、护理费、住院伙食补助费、营 养费均为患者治疗自身疾病所产生，应由患者自负，对于死亡赔偿金148385元、丧葬费22993.5元予以认可，但认为死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬的 合理费用应按30%承担赔偿责任。***、***、***对于患者医疗费用均不予认可，认为所有费用均不存在，其中自费部分也未经患方签字同意，且住院医疗费 用明细清单中所列费用小计与省中医院住院病人结算发票遗失证明不符，但不申请对费用的合理性进行鉴定。省中医院认为***、***、***要求书面道歉的诉讼 请求没有法律依据，并明确表示不愿意道歉。
审理中，省中医院核算后确定，患者在手术前发生的医疗费8738元、手术后至转科前发生的 医疗费136117元（包括自费人血白蛋白注射液贝林3024元）、转入ICU后发生的医疗费128531元（包括自费人血白蛋白注射液11340元）。 原审法院就患者医疗费问题向南京市社会保险管理中心（以下简称管理中心）进行了查询，管理中心答复住院医疗费用明细清单与其系统中保存的相关数据一致，该 明细清单与医方结算发票遗失证明中各项费用小计不一致的原因是医院与管理中心对于部分费用归类不一致，另外对于患者进入ICU发生医疗费用中个人承担费用 无法计算得出准确数字，建议通过计算个人承担比例的方式确认。***、***、***对于分段医疗费、按比例计算个人承担费用均不认可，但不要求自行计算。
以上事实，有双方当事人陈述、户籍信息证明、亲属及抚养关系证明、常住人口登记表、病案、医疗损害鉴定书、住院医疗费用明细清单、住院病人医疗费用结帐汇总单、工作记录等证据予以证实。
原审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据双方均无异议的医疗损害鉴定的分析说明及鉴定意见，省中医院存在“手术时机选择欠妥；术后发现胸腔积液及腹腔引流液异 常未及时行相关检查鉴别诊断，处理措施不够得力，对胸腔引流液未及时进行细菌培养，影响有效抗菌药物的选择”的医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原 告力为次要因素，法院综合考虑本案案情，酌定省中医院应按40%的赔偿责任对患者死亡后果予以赔偿。又因省中医院对于手术时机选择欠妥，可能增加术后并发 症的风险，而患者在术后出现多项术后并发症状，且病情危重于2012年3月11日转入ICU抢救，故自2012年3月11日后发生的相关费用，省中医院仍 应按40%承担赔偿责任。
关于***、***、***要求省中医院书面道歉的诉讼请求，省中医院不予认可，不愿道歉。法 院认为，本案是医疗损害责任纠纷，而非人格权侵权纠纷，现省中医院在诊疗过程中存在医疗过错，应当承担相应赔偿责任，***、***、***的该项诉讼请求， 没有法律依据，法院不予支持。关于双方争议的各项费用。1、医疗费。***、***、***主张押金20000元，省中医院对患者在住院时预缴押金20000 元不持异议，并反诉认为患者尚有49398.07元未给付。法院认为，根据住院医疗费用明细清单及本院调查的情况，患者的住院期间共计产生住院医疗费 273385.97元，其中个人承担费用69678.07元，扣除患者账户支付280元、押金20000元，尚有49398.07元未支付。***、杨 健、***虽不认可上述医疗费，但未提交相反证据，而患者单位二次报销属另一法律关系，故法院对***、***、***的该项意见不予采信。因医疗费中自费的人 血白蛋白注射液、人血白蛋白注射液（贝林）合计14364元（11340元＋3024元），省中医院在用药前未向患者或其家属明确上述费用属自费性质，并 经患者或其家属同意，故上述费用应由患者承担的依据不足，法院不予支持，***、***、***的该项意见，法院予以采信。医疗费扣除上述自费部分应为 35034.07元（49398.07元-14364元），***、***、***应向省中医院支付。因省中医院对于手术时机选择欠妥，可能增加术后并发症的 风险，而患者在术后出现多项术后并发症状，且病情危重于2012年3月11日转入ICU抢救，故法院酌定自转入ICU发生的医疗费应由省中医院按责承担赔 偿责任，并根据个人承担费用与住院总费用的比例20.2%﹤（69678.07元-14364元）÷273385.97元﹥确定转入ICU费用中的个人承 担费用，即省中医院应当赔偿***、***、***医疗费9469.03元﹤（128531元-11340元）×20.2%×40%﹥。2、护理费。***、 ***、***主张***护理费45000元（30000元／月×1.5月）、叶红（患者儿媳）护理费7500元（5000元×1.5月）、辜银兰（患者儿媳） 护理费1333元（3000元／月×10天）、护工护理费1500元、护理用品500元，提供***、叶红的收入证明，护工护理费、护理用品未提供证据，并 陈述患者由***、***、两个儿媳轮替护理，之所以三人同时在护理，是因为省中医院要求多人护理；护工护理费是省中医院在ICU收取的费用，并无票据；另 外患者与医院达成一致患者家属三人在患者进入ICU后一直陪护。省中医院不予认可。法院认为，患者于2012年2月13日因治疗自身疾病入省中医院住院治 疗，期间产生的护理费用要求省中医院赔偿，无事实、法律依据，法院不予支持。在同年3月11日转入ICU后因陪同产生的误工损失，并不属护理费范畴，法院 亦不予支持。3、住院伙食补助费、营养费。***、***、***主张住院伙食补助费940元（20元／天×47天）、营养费1410元（30元／天×47 天）。省中医院对于住院47天无异议，但认为住院是治疗患者自身原发病，故不应由医院承担。法院认为，2012年3月11日后发生的住院伙食补助费、营养 费省中医院应按40%予以赔偿，此前的住院伙食补助费、营养费属于患者治疗原发疾病的费用，要求省中医院赔偿依据不足，故省中医院应赔偿住院伙食补助费 168元（20元／天＊21天＊40%）、营养费252元（30元／天＊21天＊40%）。4、死亡赔偿金、丧葬费。***、***、***主张死亡赔偿金 148385元、丧葬费22993.5元。省中医院对两项数额无异议，但认为应按责承担30%。法院认为，上述费用省中医院应当承担40%的赔偿责任，即 死亡赔偿金59354元、丧葬费9197.4元。5、办理葬事的误工费。***、***、***主张***、叶红15天的误工费17500元。省中医院不予认 可。法院认为，患者死亡，家属办理丧葬事宜所产生的合理费用赔偿义务人应当按责予以赔偿。考虑***、叶红在外地生活工作的实际情况，法院对于***、杨 健、***主张的15天误工期间予以支持，但因***、***、***并未提供***、叶红减少收入的证据，法院参照北京市上年度各行业平均工资水平，酌定***的 误工费4475.75元（108910元／年÷365天×15天）；叶红误工标准并不高于同行业在岗职工平均工资，误工费2500元，合计6975.75 元。省中医院按责赔偿2790.3元。6、交通费。***、***、***主张3560元，提供火车票予以证明，并陈述治疗期间（2012年3月5日）890 元、丧葬期间890元、协商纠纷1780元。省中医院对于办理丧葬期间890元予以认可，其余不予认可。法院认为，***夫妇因父亲患病期间往返一次及去世 后的因医疗责任问题与省中医院进行协商往返一次所产生的交通费，有票据为凭，并无不当，故予以支持，但按责任省中医院应当赔偿1424元（3560元 ×40%）。7、住宿费。***、***、***主张3113.9元，提供刷卡单据予以证明，并陈述在治疗期间的住宿费为1827.4元、办理丧葬期间的住宿 费为1286.5元。省中医院不予认可。法院认为，根据***、***、***提供的刷卡单据，可以证明***刷卡消费的商户为快捷酒店，消费的数额也与正常酒 店住宿的价格相当，故法院予以认可，但其中消费时间为2012年3月7日、8日的住宿费用601.4元（403.4元＋198元）产生于患者转入ICU治 疗前，应属患者治疗自身原发疾病期间的费用，故应扣除。住宿费为2512.5元（3113.9元-601.4元），省中医院应按责赔偿1005元 （2512.5元×40%）。8、精神损害抚慰金。***、***、***主张50000元。省中医院认可10000元。法院认为，患者入院治疗时年事已高， 而在治疗中特别是手术后，气管插管、腹腔引流等治疗不仅给患者造成巨大精神痛苦，也造成患者家属的精神痛苦，综合考虑本案案情，法院酌定省中医院赔偿精神 损害抚慰金25000元。综上，省中医院应当按责赔偿***、***、***医疗费9469.03元、住院伙食补助费168元、营养费252元、死亡赔偿金59354元、丧葬费9197.4元、办理葬事的误工费2790.3元、交通费1424元、住宿费1005元、精神损害抚慰金25000元，合计108659.73元。***、***、***应向省中医院支付医疗费35034.07元。驳回***、***、***的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国侵权 责任法》第十六条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六 十四条之规定，原审法院判决：一、江苏省***三甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿***、***、***各项损失合计108659.73元；二、***、***、杨 焰于本判决生效之日起十日内支付江苏省***三甲医院医疗费35034.07元；三、合并上述一、二条，江苏省***三甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿***、***、 ***各项损失合计73625.66元；四、驳回***、***、***的其他本诉诉讼请求。
宣判后，***、***、***不服该判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由为：赔礼道歉是承 担民事责任的方式之一，本案为医疗侵权赔偿案件，应当适用赔礼道歉的责任承担方式；原审法院采信省中医院核算的分段医疗费数据显属不当，省中医院应当就全 部医疗费用（包括医保支付的费用）承担相应的赔偿责任，应当赔偿其医疗费用103608元［（273385.97-14364）×40%］；原审法院未支 持其护理费主张没有事实及法律依据，省中医院应赔偿其护理费8370元；原审法院酌定的精神损害抚慰金不当，应支持其50000元的主张，故请求二审法院 撤销原审判决，依法改判。
被上诉人省中医院辩称：上诉人要求该院赔礼道歉的诉请没有法律依据，上诉人认为原审法院裁判不当的理由均不能成立，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另原审法院曾至南京市医疗保险结算管理中心进行调查，该中心答复认为由于被侵权人***住院期间的 用药及费用较多，分段计算工作量巨大；且医院与该中心对于部分类别归类不一，无法准确计算出分段的自负金额，建议可以通过计算自负比例的方式计算大概的数 额。***、***、***在二审审理过程中明确认可被侵权人***发生的医疗费用总额为273385.97元。
以上事实，由当事人陈述、工作记录等证据材料予以证实。
本院认为，本案的争议焦点为：一、赔礼道歉这一民事责任承担方式是否可在本案中适用；二、原审法院对于医疗费损失、护理费损失及精神损害抚慰金的认定有无不当？
关于争议焦点一，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害 的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。《中华人民共和国侵 权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还 应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造 成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《中华人民共和国民法通则》第一百二十条规定，公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的， 有权要求停止侵害，恢复名誉，消除影响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。本案系医疗损害责任纠纷，应适用侵权造成人身损害的相关法律。根据目前我国相关法 律的规定，赔礼道歉这一民事责任承担方式尚未适用于人格权纠纷之外的案件，且本案中***、***、***因被侵权人***死亡所受之精神损害亦可通过要求侵权人赔付 精神损害抚慰金这一民事责任承担方式予以救济，故对于上诉人要求省中医院赔礼道歉的诉讼请求，原审法院未予支持并无不当，上诉人的该项上诉理由缺乏法律依 据，本院不予支持。
关于争议焦点二，在原审法院审理过程中，省中医院经核算后确定，被侵权人***在手术前发生的医疗 费为8738元、手术后至转科前发生的医疗费为136117元、转入ICU后发生的医疗费为128531元，原审法院根据南京市医疗保险结算管理中心的建 议核算的个人承担费用与住院总费用的比例为20.2%。***、***、***虽然对于分段医疗费、按比例计算个人承担费用均不认可，但亦未要求自行计算，且 ***、***、***对于被侵权人***发生的医疗费用总额273385.97元并无异议，在此情形下，原审法院采信省中医药核算的分段医疗费数额，并自行计算个人 承担费用与住院总费用的比例为并无不当。但本案中，市医学会作出的医损鉴［2013］074号医疗损害鉴定书中明确表明“手术时机选择欠妥，可能增加术后 并发症的风险。根据患者术后临床症状、体征、及相关检查，明确存在腹腔感染，结合3月18日腹腔引流液的性状、3月19日手术探查发现左上腹脓苔，考虑为 术后并发吻合口瘘。医方对患者术后第6日发现胸腔积液及第8日腹腔引流液异常，未及时行相关检查鉴别诊断，处理措施不够得力；胸腔穿刺有指征，但对胸腔引 流液未及时进行细菌培养，影响有效抗菌药物的选择”。基于相关鉴定意见，省中医院应当承担“手术时机选择欠妥”这一过错的相关责任，并按照其责任比例承担 患者被侵权人***自手术之日起发生的相关医疗费用的损失，该损失计算为20222.95元 ［（136117＋128531-3024-11340）×20.2%×40%］。鉴于原审中***、***、***关于医疗费的诉讼请求为要求省中医院赔偿 其医疗费20000元，且未涉及到医保相关费用，故对于***、***、***的该项上诉请求中的20000元，本院予以支持，对于超出20000元以外的部 分，本院不予处理。被侵权人***2012年2月20日在省中医院行手术治疗，但该手术时机选择欠妥，增加了术后发生并发症的风险，而被侵权人***术后考虑并发吻合口 瘘，加重了相关护理的负担，故对于2012年2月20至2012年3月11日期间发生的护理费用损失，本院确定由省中医院按照其责任比例予以承担，鉴于顾 巧云、***、***并未提供***、叶红收入减少的证据，本院酌定该损失为1008元（120元／天×21天×40%）。被侵权人***转入ICU之后，其家属因陪同 产生的误工损失，不属于护理费范畴，原审法院未予认定并无不当。故对于上诉人的该项上诉理由，本院予以部分采纳。原审法院在综合考虑了患者的相关病情及省 中医院给予的相关治疗状况，并结合医学会的相关鉴定意见，酌定省中医院赔偿***、***、***精神损害抚慰金25000元并无不当。
综上，省中医院应当赔偿***、***、***医疗费20000元、护理费1008元、住院伙 食补助费168元、营养费252元、死亡赔偿金59354元、丧葬费9197.4元、办理丧葬事宜的误工费2790.3元、交通费1424元、住宿费1005元、精神损害抚慰金25000元，合计120198.7元。扣除***、***、***应当支付给省中医院的医疗费35034.07元，省中医院应当 赔付***、***、***85164.63元。
综上，原审判决认定事实部分有误，二审依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第1104号民事判决第二项、第四项；
二、变更南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第1104号民事判决第一项为江苏省***三甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿***、***、***各项损失合计120198.7元；
三、变更南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第1104号民事判决第三项为合并上述一、二条，江苏省***三甲医院于本判决生效之日起十日内赔偿***、***、***各项损失合计85164.63元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
医疗纠纷专业叶春红律师评析：本案经过两审处理，基本显示公平。本案原告起诉医疗损害赔偿，被告反诉医疗费用的承担。医学会鉴定为次要责任。被告存在未充分考虑患者特殊情况（白细胞低）及高年龄、高血压等疾病，贸然手术。终导致患者并发胸腹感染和多脏器衰竭死亡的后果。一审判决认为入院手术的费用由患方承担，对于由于医疗过错扩大损失的起点从手术后出现问题时计算是不合理的。缘由本次手术的必要性存在问题。一般这种病情非紧急手术的指针。可以择期手术。获得更佳的手术效果和减收并发症。其过错点从手术时既已经形成。所以二审做出了全盘费用的责任承担。以显示公平。
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