肝癌切除术中损伤大静脉致死为主要医疗过错

发布日期：2016-07-20 作者：刘东冬律师

肝癌切除术中损伤大静脉致死为主要医疗过错盈科律师事务所
医疗律师刘东冬
【本文主旨】
肝癌属于肝胆外科常见病、多发病，外科手术切除是根治的重要治疗方法，但该手术也风险大，对手术医师要求高，故手术医师应当熟悉解剖结构、谨慎操作，若误伤肝静脉、下腔静脉致大出血即为医疗过错，医方应当承担相应的损害赔偿责任。
【案情简介】
2014年1月23日，王甲因“急性水肿性胰腺炎治疗后”后复查CT检查提示：“肝右叶占位（S8）”。2014年3月4日，王甲以“发现肝占位病变2月余”至乙医院治疗，临床诊断原发性肝细胞癌。2014年3月12日乙医院对王甲在全麻下行“肝脏右后叶切除术”，术中发现肿瘤骑跨于肝右静脉根部、下腔静脉及肝右后下静脉根部之间，手术难度极大，遂决定行肝右后叶切除术，术中肝断面出血多，共输注少白红细胞18单位及新鲜冰冻血浆1500ml，使用“多巴胺；去甲肾上腺素”升压，术后诊断为肝脏肿瘤切除术后、失血性休克、代谢性酸中毒。2014年3月13日4时42分，王甲卧床休息呼之不应，小便量少色黄，深昏迷，腹部持续引流出大量鲜红色血性液体，考虑腹腔仍有出血，但无法再次耐受手术，建议大量补充胶体液，考虑使用新鲜冰冻血浆或先予以人血白蛋白20g，同时申请输注血小板，使用去甲肾上腺素及多巴胺以维持血压，另适时予以碳酸氢钠纠酸、抗炎、大量补液、止血等治疗。2014年3月14日1：12王甲突然出现心率降至27次／分，血压同时下降至33／27mmHg，给予紧急胸外按压，立即嘱护士静脉注射肾上腺，经过积极抢救48分钟后王甲心率、血压测不出，意识未恢复，大动脉波动消失，1：50宣布临床死亡，死亡诊断：1.急性上消化道出血；2.出血性休克；3.低蛋白血症。
审理中，患方提出医疗过错鉴定申请，某鉴定中心建议先进行尸体解剖，明确死因，再进行过错鉴定，医患双方同意。尸体检验鉴定意见：王甲的死亡原因符合肝右后叶切除术中损伤副肝右静脉及部分下腔静脉致大出血，引起失血性休克。医疗过错鉴定意见分析认为：手术过程存在明显过失：（1）本例从术前影像学检查结果及尸体解剖证实，肝脏肿瘤尚未侵犯大血管，上述部位血管损伤应为院方手术操作不当所致。说明院方对上述手术区域的解剖结构不熟悉，对术中可能出现的严重情况认识不足，手术风险意识存在明显欠缺。（2）从尸体解剖结果来看，最终院方将手术所致破损血管进行了缝扎，表明院方在术中已经发现出血部位，但此时王甲已经失血4000毫升，亦说明院方手术经验不足，止血措施存在一定不利，延误了治疗时机。（3）院方病史中记载王甲术中大出血系肝断面组织渗血所致，与实际情况明显不符。综上所述，乙医院对王甲的医疗行为存在明显过失，与王甲最终死亡之间存在直接因果关系（属于死因构成中的主要作用因素），考虑到王甲确实存在手术的指征，且其所患肿瘤位置手术存在一定难度等客观不利因素，建议乙医院的医疗过失行为在王甲死因构成中的参与度为80%左右。
【法院裁判】
一审法院认为，某司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，乙医院对王甲的诊疗行为存在明显过失，与王甲最终死亡之间存在直接因果关系，考虑到王甲确实存在手术的指征，且其所患肿瘤位置手术存在一定难度等客观不利因素，建议乙医院的医疗过失行为在王甲死因构成中的参与度为80%左右，采信该鉴定意见，据此酌定由乙医院对王甲死亡的损害后果承担80%的责任。
乙医院不服一审判决提起上诉，其中一条理由为：鉴定意见没有综合考量乙医院的手术与王甲肝癌之间及晚期肝癌仅能生存3个月左右的复杂因果关系，过分加重了乙医院的医疗过错责任。且一审裁决没有考虑到王甲罹患肝癌晚期其生存期也仅为3个月左右的特殊情况，仍机械按其存活20年来判赔死亡赔偿金，过分加重了乙医院的医疗过错损害赔偿责任。
二审法院认为，法律对死亡赔偿金并未作出区分性规定，乙医院认为一审法院过分加重上诉人的医疗过错损害赔偿责任的观点缺乏法律依据，遂驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案，根据临床表现即可知王甲因失血性休克死亡，但是临床只提供了肝断面组织渗血、上消化道出血之线索，若非尸检几无明确手术误伤肝静脉及下腔静脉破裂大出血致失血性休克死亡之可能，那患方维权结果肯定非常不乐观。故若患方拟维权，即便从临床看上去死因非常明确的案件，也并非全无尸检之必要。
本案医方术中操作不当损伤癌症尚未侵犯的副肝右静脉及部分下腔静脉致大出血，引起失血性休克，医方承担主要过错责任并无不当，比较有争议的是肝癌预后差，预期寿命较短，死亡赔偿金的计算。
本律师认为，所有人的生命价值都是同等的，法律给予其平等的尊重、保护，并不因其身患重病行将就木而减损其价值或者减低保护水平，故死亡赔偿金计算方式与他案无异。

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