病历多处矛盾记载及疑点，推定医院伪造篡改病历承担全部责任的案例

病历多处矛盾记载及疑点，推定医院伪造篡改病历承担全部责任的案例（泰安医疗纠纷马律师告诉你）
原标题：刁xxxx与潍坊市妇幼保健院医疗损害责任纠纷潍坊市中级人民法院二审民事判决书来源：中国裁判文书网。
经审理查明，怀孕后在妇幼保健院作产前检查，2013年2月26日自感腹痛于当日20时左右入住妇幼保健院，次日凌晨3时28分在该院产下一子，11时55分新生儿死亡。经潍坊医学院病理学教研室尸体剖验，新生儿死亡原因系胎粪吸入性肺炎伴出血、胸腔血性积液致急性呼吸衰竭。
认为新生儿的死亡是妇幼保健院产前产后的医疗措施不当造成的，理由如下：1、产妇入院后医生进行了约45分钟检查，发现羊水已破，胎心高达180次／分，期间没有给测量体温，21时办理住院手续进入病房后发现产妇体温升高，医生答复可能因宫缩疼痛等原因临时体温升高，嘱咐继续观察，随后产妇体温升高近至39°，多次反馈护士后直到23时20分，医生才进行血项检测，注射退烧等医疗药剂，妇幼保健院对产妇羊水破裂并伴有发烧没有引起危险警惕注意义务，未采取相应检查等医疗措施；2、新生儿产前B超显示脐带W型，即绕颈2周，情况严重，可能使新生儿产生宫内窘迫，另外，新生儿体重为8斤，属巨大儿，而产妇羊水已破、胎心高达180次／分，此情况下应当选择剖腹产，而妇幼保健院采取顺产措施，延长了胎儿在宫内的窘迫时间；3、新生儿出生后未哭，助产师拍打后有几声哭声，但哭声不大，后被送到辐射台吸氧，吸氧后拍打足底，孩子皱眉未哭，弹其耳朵，有低沉哭声，随后胎儿被送回病房，新生儿出生时羊水三度污染、呼吸窘迫，可见新生儿出生前在污染程度高的羊水中浸泡，出生后已经表现出哭声不大、呼吸道里有胎粪等情况，新生儿是活体仍继续呼吸，妇幼保健院应当意识到新生儿可能已经或会将胎粪吸进肺部，但妇幼保健院未对新生儿采取及时积极的检查等医疗措施，而是将其送回病房，四小时后新生儿进入儿科抢救，病程记录记载“入院后清理呼吸道见较多胎粪样物，查体呼吸急促，呻吟，三凹征弱阳性”，说明新生儿被抢救时呼吸道里又清理出胎粪，可见新生儿刚出生时呼吸道里的胎粪未被清理干净；4、新生儿被送回病房后出现呼吸低沉、肤色青紫的问题，多次反馈护士，但都没有医生前去诊治，直到7时30分新生儿被送到重症监护室。妇幼保健院对的主张不予认可，辩称其整个医疗过程符合操作规程，不存在过错，并提交了与共同封存的病历证明。对病历提出异议，认为妇幼保健院为了掩盖疏于观察、贻误治疗的过错伪造、篡改了病历。具体意见如下：1、产科病历：（1）病历中出现两份矛盾的体温单，一份体温为36.6°，一份体温为38°，其中36.6°的体温单系伪造的，因为入院后妇幼保健院未给量体温。妇幼保健院辩解称，住院时的体温为36.6°，半小时后体温升高到38°，因体温单中的每个小格代表四个小时，为了如实记录四个小时之内体温变化情况，又受体温单表格的限制，所以另行制作了一个体温单，两份体温单都是真实的。对此不予认可，称体温单的制作格式是科学的，如果产生体温升高，可在每小格的纵向方向标注来进行记录，并不需要再制作体温单，况且制作两份体温单违背了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》的规定；（2）住院费用清单中没有哌拉西林药的收费项目，而病历中却有该药的医嘱，而且标注着“不下停”。妇幼保健院称从病历上看，哌拉西林药是肌肉注射药，医师和护理都签了字，说明该医嘱已经执行，药品已经使用，“不下停”的意思是因产妇羊水三度污染，所以哌拉西林药不能按常规的三天就停的规定执行。不予认可，称与该药同一时间的医嘱第三项是维生素K1五毫升，该项目在费用清单中都为收费项目，而哌拉西林不是收费项目显然与事实不符；（3）胎儿的胎心检测报告单上的胎心与胎儿胎心记录单不一致，报告单上显示胎心在9时39分、9时43分、9时48分达到了180次／分（事实上报告单上的时间有错误，真实时间为8时39分、43分、48分，而不是9时，该检测是在入院前做的，并且只做过这一次胎心检测），而胎心记录单记录的胎心时间为22时，胎心为140次／分，胎心记录单系伪造的，同时入院记录中的胎心142次／分也是伪造的。妇幼保健院辩解称，入院记录中的胎心为142次／分是据实记录，其时间为20点50分，并且入院记录有的签字，胎心检测报告单记录的时间是真实的，而胎心记录单的时间为22时，报告单、记录单、入院记录分别为三次胎心检测的记录，其检测胎心的时间不一致。认为长期医嘱只有26日晚8点55分吸氧30分钟的内容，下一项医嘱就到27日早上8时，如果胎心检测时间是21时48分，那么发现胎心如此高为什么没有下医嘱进行相应治疗，显然入院记录及胎心记录单等处的胎心是被伪造的。2、儿科病历：（1）首先，从当天妇幼保健院的监控录像中看出儿科医生系7时39分48秒到达儿科，7时51分21秒开交班会，8时6分20秒才正式上岗，而病历中医生于7时30分下达医嘱，明显与事实不符，病历被伪造。其次，医生也不可能让在7时30分签署“病危病重通知书”、“呼吸机辅助呼吸知情同意书”和“气管插管知情同意书”，上述文件签署时间实际为12时，而且当时只签名并未写时间，但病历中这些文件上均有时间，并且时间均为7时30分，说明病历被伪造。再次，病程记录的第一、二页有首次病程记录和查房记录，2013年2月27日8时10分的内容为“履行病情告知义务，通知病危家长表示理解并签字”，2013年2月27日11时内容为“患儿病情危重随时可造成死亡，再次通知病人家属”，以上内容充分证明签署上述文件的时间不是7时30分，病历被伪造。妇幼保健院认为，记录入院时间以科室内的时钟显示为准，而不是监控系统时间；新生儿入儿科后因病情重，就先进入重症监护室抢救，医生到达后发现患儿已经放在辐射台上保暖、吸氧、清理呼吸道，遂下了相关医嘱及下一步处理医嘱，因为7时30分入院后即开始了相关处理，所以医嘱下达时间就是7时30分；因入院后先给予抢救处理，然后才进行首次病程记录、各种知情同意书的告知和签署，不可能先下医嘱、写病历，那样就错过了抢救时机，而根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的规定，首次病程记录是由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，可见医生可以先下医嘱抢救并在8小时内再完成书面病程记录；病程记录等文件均有的签字，所以病历不存在伪造。对此不予认可，称医嘱是由当时现场进行治疗的医生下达，而7时30分时医生并未进入重症监护室，就不可能下达医嘱，现医嘱上签有的名字恰恰说明病历被伪造；（2）病程记录的第三页即抢救记录有两个，其中一个内容文字共六行多，并且第一、二行在纸张的下面，第三至六行在纸张的上面，其所在纸张被手工撕开，另外一个内容多了近二行变成八行，排版也有变化，说明病程记录被伪造。妇幼保健院辩称，在抢救过程中有时需要手写，抢救完再整理打印，断开的系草纸。对此有异议，认为被撕开的抢救记录存在无法解释的地方，因为内容的下半部分在纸张的上面，而上半部分在纸张的下面，这是无法一次打印出来的，而且两个抢救记录的内容也不一致。（3）特护记录单中对心率记录不一致，2013年2月27日10时心率为146次／分，而特殊记录栏里记载着40次／分，并且记录单的右上角被裁剪，妇幼保健院应作合理解释。妇幼保健院称，心率40次／分是9时10分的情况，经过抢救，心率恢复到了146次／分，记录单本身就是右上角被裁剪的样式，是为了方便双面翻看。（4）病历中超声检查报告单的打印时间为2013年2月27日12时23分51秒，且报告单中记载着提示语“超声诊断报告仅供临床参考，需超声医师签字确认后生效”，比照产前检查时做超声检查的实际情况，超声检查报告是在检查完的同时打出报告单，并且由医师签字，而从病历中超声检查报告单打印时间来看，打印报告的时候新生儿已经去世，新生儿已经去世如何再做超声检查，如果检查时间早而打印时间晚，那么超声医师没有签字确认儿科医师如何采用超声检查结果，显然妇幼保健院伪造了超声检查报告单。妇幼保健院辩称，危重孩子一般情况下在病房做便携式超声检查，做完后马上将结果告知大夫，然后超声科医生回到超声科进行打印签字确认，因此做彩超的时间与打印时间无法一致。
二审中，妇幼保健院主张监控视频中的时间比实际时间快13分钟，对此不予认可，并提供了的移动电话客户详单一份，称结合原审中提供监控视频内容，2013年2月27日10：20分时，的移动电话有通话，11秒后通话结束，上述监控视频的录像时间、移动电话通讯时间均为10：20分，证明监控视频中显示的时间是准确的。
妇幼保健院还提出新生儿后期检测出血液中有大肠癌细菌，说明新生儿被感染，后期出现的并发症都是由感染引起的败血症导致的，新生儿的感染系因母体感染被传染，并提交微生物室检验报告单一份。对检验报告单提出异议，认为检验是在新生儿死亡之后作出的，且由妇幼保健院单方作出，而临时医嘱记载“血培养＋药敏”的时间是7时40分，报告单上的接收时间为11时03分，时间上不一致，即使是感染造成的败血症，也是因妇幼保健院没有清理干净胎粪导致的。
就其损失提交出院证复印件一份，证实住院8天，住院伙食补助费应按8天计算，妇幼保健院认为证据系复印件，不予质证。就其主张的医疗费没有证据提交，但提出其向妇幼保健院交纳住院押金8000元，妇幼保健院认为未与其进行最后结算，所以不能打出最终结算单据，事实上尚欠妇幼保健院医疗费9749.45元。对其主张的死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金亦无证据提交，请求依法裁决。
再查明，原审审理过程中，妇幼保健院提起反诉，称在住院过程中尚欠妇幼保健院医疗费9749.45元，要求判令支付医疗费9749.45元。原审中妇幼保健院对其反诉未提交证据证明。二审中，妇幼保健院提交了住院费用清单证明，认为不属于新证据，不予质证。
上述事实，有住院病历、住院病程记录、化验单、监控视频、当事人陈述及庭审笔录等在案为证。
原审法院认为，本案焦点问题是妇幼保健院的医疗措施是否不当，妇幼保健院对新生儿的死亡是否具有过错。从妇幼保健院双方封存的病历看，病历中有多处相互矛盾的记载及疑点，妇幼保健院不能做出合理解释，可以认定妇幼保健院有伪造、篡改病历的行为，由此推定妇幼保健院存在医疗过错，理由如下：（1）《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规定，“如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中”，依据该规定，体温单变化情况有专门的体温记录本予以记录，不需另行制作体温单，病历中出现两份体温单，不符合该规定，妇幼保健院的解释亦不合理，可以推定妇幼保健院在体温记录方面存在伪造；（2）从用药清单来看，没有用过哌拉西林药品，但产科病历中有哌拉西林药品的医嘱，说明病历有伪造行为；（3）从妇幼保健院处的监控录像记载时间看，医生在2013年2月27日7时39分到达儿科，而病历中医生下达医嘱的时间是7时30分，虽然妇幼保健院提出监控录像的时间与重症监护室内时钟的时间不一致，但未提交证据证实，因此对其辩解意见不予采信，认定该病历存在问题。综上，妇幼保健院有伪造、篡改病历的行为，故推定妇幼保健院对新生儿死亡具有过错，因新生儿的死亡给造成的损失妇幼保健院应当赔偿。关于损失数额问题，主张死亡赔偿金515100元，因新生儿系城镇居民，按城镇居民计算20年，符合法律规定，予以确认。关于丧葬费21418.5元，亦符合法律规定，予以确认。新生儿的死亡给造成了巨大的精神痛苦，但其主张精神损害抚慰金80000元过高，应予调整，综合医疗机构有过错等因素，酌情认定为30000元。关于误工费、护理费、交通费，因未提交相应的证据予以证实，妇幼保健院亦不认可，不予确认。关于住院伙食补助费，虽然提交的出院证为复印件，但妇幼保健院作为院方应当掌握何时出院的证据，且医疗纠纷中院方负有举证责任，诉讼中妇幼保健院未提供证据证实祁陶出院时间，结合提交的出院证复印件及在妇幼保健院处住院的事实，对主张的住院时间8天予以认定，住院伙食补助费按每天30元计算，故应为240元。关于医疗费，因妇幼保健院具有过错，应当返还医疗费，但主张返还8809元，未提交证据予以证实，从提交的用药清单及新生儿的住院证可看出，刁志强、祁陶实际交纳住院押金8000元，故妇幼保健院应当返还医疗费8000元。综上，损失共计574758.5元。关于妇幼保健院的反诉，因其未提供证据证实其主张，故对其要求支付医疗费的主张不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、潍坊市妇幼保健院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计566518.5元，于判决生效后十日内付清；二、潍坊市妇幼保健院赔偿住院伙食补助费240元，返还医疗费8000元，共计8240元，于判决生效后十日内付清；
本院认为，上诉人对原审判决认定的被上诉人的损失数额本身未提出异议，本院直接予以确认。从上诉人与被上诉人双方封存的病历中看，病历中存在两份体温单，不符合《山东省护理文书书写基本要求和格式》的规定，医嘱中存在用药清单中没有的哌拉西林药品，医生下达医嘱的时间早于医生到达医院的时间，上诉人亦未对上述情形作出合理解释，原审据此认定上诉人有伪造、篡改病历的行为，并依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定认定上诉人存在医疗过错并不违反法律规定，应予维持。上诉人关于科室漏收哌拉西林费用的辩解与常理不符，上诉人主张监控录像记载时间比实际时间早13分钟，其未能提供充分有效证据证明，本院不予采信。关于上诉人主张的医疗费用问题，被上诉人对费用清单的真实性不予认可，且医疗费用应属被上诉人的损失，应由上诉人负担，故上诉人关于被上诉人应支付医疗费用的上诉主张不能成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
病历多处矛盾记载及疑点，推定医院伪造篡改病历承担全部责任的案例（泰安医疗纠纷马家强律师告诉你）原标题：刁xxxx与潍坊市妇幼保健院医疗损害责任纠纷潍坊市中级人民法院二审民事判决书 来源：中国裁判文书网。