2017006高坠伤救治不当构成医疗过错之三-医疗过错分析

患者死亡一案被告医疗过错分析
原告：
被告：某医院
事发时间：2014年8月3日
 
院前急救部分
 
一、时间轴 
医疗时间段10:39-10:54
10:30    受伤
10:32    房东拨打120
10:33    某医院接到120指挥中心指示
10:34    某医院出车
10:39    急救车到达现场
10:45    伤员上车                                              
10:54    急救车返回医院
二、院前急救病历记载：
主诉（自述）：高处坠落致伤全身多处20分钟。
主要病史：患者20分钟前因不慎从约4楼高处作业时坠落，臀部及双下肢着地，自觉疼痛，伴活动障碍，大汗，无昏迷。
体征：T36.7℃，甲床充盈时间少于2分钟，会阴（骨盆挤压征+）
诊断：高处坠落伤：多发伤  骨盆骨折？  右下肢开放性骨折
处理：简单包扎、固定、止血，NS 250ml iv.drip（准备开通已到院内）
三、关于被告院前急救诊疗行为医疗过错分析
1、病历未记载开放性伤口失血情况，影响后续治疗对失血量、休克原因及程度的判断；
2、未及时开通静脉通道（时间充足、条件允许），违反外伤急诊救治的基本原则。
 
 
急诊科救治部分
时间段： 10:54-12:45

时间	病史	处置
10:54	急诊病历 主诉：四楼高处坠落、跌伤腰骶、双下肢多处40min 现病史：高处坠落，中途被钢窗撞……伤处疼痛 体征：T36℃，P84bpm，Bp93/67mmHg，骨盆挤压分离试验左侧+…… 诊断：1、骨盆骨折？2、开放性右胫腓骨骨折；3、腰椎骨折？4、失血性休克？5、左踝骨折	一般急救 加压包扎、补液 血常规、血型、X线等 会诊
10:59	急诊病历 体征：Bp93/67mmHg，HR101次/分，面色、口唇苍白，四肢湿冷，骨盆挤压分离试验右侧阳性 诊断：失血性休克……
11:16	护理记录右小腿伤口敷料流出大量血液，即予伤口重新加压包扎
11:30	护理记录第二页 体征：Bp102/68mmHg，HR94次/分 X线:胸部正位+腰椎正侧位+颈椎正侧位+骨盆正位+右侧胫腓骨正侧位+左侧胫腓骨正侧位+右侧足正侧位+左侧足正侧位+左侧踝关节正侧位+右侧踝关节正侧位	外科二值到，要求完成X线检查
11:40		骨科张医师到放射科，敷料浸透，予重新加压包扎，建议查胸腹部CT
12:00	急诊，张医师会诊记录 体征：Bp74/40mmHg，HR110次/分	抗休克治疗，加快输液速度，输红悬液8u，血浆800ml
12:05	体征：Bp74/40mmHg，HR105次/分
12:08	体征：Bp80/49mmHg，HR104次/分	检查完返回抢救室
12:15	体征：Bp74/42mmHg，HR105次/分	交叉配血
12:25	护理记录第三页： 右小腿伤口敷料湿透，又予重新加压包扎
12:45	护理记录第三页 体征：Bp75/40mmHg，HR105次/分。X线检查结果	送骨科病房住院

 
关于被告急诊科诊疗行为医疗过错分析
1、扩容不足。根据被告急诊科抢救病历第二页左上角输液医嘱的记载，在急诊科约110分钟，输液3300ml（其中胶体液500ml），均速30ml/min，对于一个既往无基础疾病的严重的、进行性加重的失血性休克的患者来说，显然扩容速度不足，特别是胶体液使用不够。
2、不必要的搬动伤者。在伤口大量出血、休克无纠正的时候，被告将患者送放射科做很多需要反复变换体位的X线检查，首先耽误宝贵的抢救时间，其次反复搬动加速了内、外出血，从被告病历记载可见11:30-12:08检查期间收缩压、舒张压均下降20mmHg，心率增快10次/分。
3、被告没有及时进行腹腔内脏器损伤的鉴别诊断是最严重的过错。
首先，病史上患者高处坠落，中有钢窗阻挡，臀足着地，腰骶受伤。
其次，体征上一直存在的骨盆挤压征+，逐渐加重的休克体征。
第三，治疗上无效的非手术抗休克治疗。
第四，11:40骨科张医师到达放射科会诊时建议查胸腹部CT，可见被告医务人员已经意识到腹腔内脏器损伤的情况。
总结该点，无论是受伤机制、病史、体征还是病情进展来看，患者都有腹腔内脏器损伤内出血致休克的可能，应当行CT或者B超等检查以鉴别诊断，被告作为三级医院其医疗水平及医疗设备也足以胜任该医疗任务，且张医师已经明确了其会诊意见，但由于被告的过错没有予以合理诊疗最终直接导致了患者不幸逝世。
 
 
住院救治部分
时间段： 12:45-18:47

时间	病史
13:49	首次病程记录第二页 入院诊断：腹腔脏器损伤？ 鉴别诊断：腹腔脏器损伤 诊疗计划：行腹腔彩超排除腹腔脏器损伤
14:06	抢救记录  13:10开始抢救
14:09	入院记录第二页 体格检查：腹部对称，膨隆。
14:26	骨科转出记录（13:58转ICU） 目前情况：患者意识丧失，无自主呼吸，予持续呼吸球囊辅助呼吸，给予持续胸外按压维持心率。查体：P58次/分，R16次/分，Bp50/23mmHg，四肢厥冷，皮肤苍白，腹部膨隆，全腹肌紧张。
14:40	ICU转入记录 目前情况：患者呈深昏迷状，GCS3分，留置经口气管插管，球囊辅助呼吸，查体：体温不升，P72次/分，Bp50/16mmHg，SPO2测不出，昏迷状，重度贫血貌，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，对光反射消失，腹部稍膨隆，紧张度增高。
16:00	抢救记录 完善腹部B超提示高度怀疑存在腹部闭合性损伤（脾破裂），目前休克诱因未去除。
16:30	普外科会诊记录 诊断：1、高处坠落伤；2、腹部闭合性损伤（脾破裂，肠破裂？肝破裂？）；3、失血性休克；4、全身衰竭。经床边B超发现：脾破裂存在，肝破裂可疑，肠破裂可疑；腹腔大量积液积气。建议：加强抢救对症处理，输血补液维持循环稳定后可行抢救性手术探查；遵会诊意见与家属交待病情，患者家属经慎重考虑后签字不同意手术治疗。鉴于患者原发病未能有效去除，患者休克难以纠正。
	此后病情未有好转，18:47宣布临床死亡

 
关于被告在患者住院期间诊疗行为医疗过错分析
入院后，被告再次延误了腹腔内脏器损伤的诊断。入院即体查发现患者腹膨隆，首次病程记录考虑腹腔内脏器损伤并拟完善腹部B超检查。至迟在14:40，临床情况准许被告对患者施行床旁B超检查（ICU转入记录写就于14:40，医师有时间可以完成病历也就意味着此时患者不需要持续接受可能干扰B超检查的临床操作），若此时明确诊断，仍有行“抢救性开腹手术探查”之可能。但是被告却迟至16:00才行B超检查才明确了脾破裂，且不排除肝破裂、肠破裂，此时输血补液、血管活性药物等仍无法维持患者循环稳定，其生命体征几近消失，由于被告的过错已经丧失了抢救治疗的时机。