医疗事故过错鉴定不构成事故没有因果关系但法院仍然判决医院赔偿的案例（泰安医疗纠纷马律师推荐）

发布日期：2017-04-22 作者：马家强律师

医疗事故过错鉴定不构成事故没有因果关系但法院仍然判决医院赔偿的案例（泰安医疗纠纷马律师推荐）
原审法院经审理查明，广州市医学会作出广州医鉴（2011）xxx号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见认为：（一）关于被告对患者的诊断是否存在延误的问题。患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告处，起病早期临床表现一直局限在小脑，无发热、脑膜受累、颅压增高等表现；腰穿脑脊液压力不高；多次隐球菌检查结果均为阴性；头颅MRI检查和增强扫描未见异常和脑膜强化。被告在对患者的诊疗过程中一直不断寻找病因，经各方面排查，排除了肿瘤、梅毒、HIV、钩体、细菌感染等疾病。在初步诊断为病毒性脑炎、脱髓鞘脑炎，按病毒性脑炎治疗的同时，被告一直在查找隐球菌、抗酸杆菌等，而患者起始的临床症状及辅助检查结果均不支持隐球菌性脑膜炎的诊断。入院后约2个月患者才出现发热、脑膜刺激征等表现，被告经多次穿腰穿脑脊液涂片检查才发现隐球菌感染并确诊。在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切的诊断有一定的难度，临床上通常依据患者的病史、体征，结合影像学检查及脑脊液的改变进行排他性诊断，在病原学检查未明确前，诊断原则一般先考虑常见病、多发病等疾病，然后再结合进一步的检查结果逐步考虑少见病、罕见病及疑难等疾病。鉴定专家组认为，临床上隐球菌性中枢神经系统感染的最常见类型为脑膜炎，而以小脑炎症状、体征为临床表现的隐球菌性脑膜脑炎病例实属罕见，该患者属于临床罕见病例，早期诊断存在一定的困难，被告在对患者的诊疗过程中，遵循临床医学思维，符合神经内科的诊疗规范和常规，不存在延误诊断的问题。（二）关于患方质疑被告的若干问题分析：1、关于“抗痨治疗”的问题。该医案患者入院后约2个月出现发热、脑膜刺激征等表现，被告根据患者的症状、体征等考虑患者存在结核性脑膜脑炎的可能；临床上，结核性脑膜脑炎或隐球菌性脑膜脑炎难以鉴别，通常是依据脑脊液病原菌检查来确诊；治疗上，结核性脑膜脑炎的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，一般只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示符合该疾病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗（诊断性治疗）。而针对隐球菌性中枢神经系统感染的抗真菌治疗的药物毒副作用较大，在未明确诊断为隐球菌感染之前一般不主张作经验性治疗。鉴定专家组认为，被告在未找到隐球菌感染证据的情况下，给予患者先行抗结核治疗，未违反神经内科的治疗原则。2、关于“甲强龙治疗”的问题。患者在抗病毒治疗效果不好、多次脑脊液病原学检查阴性的情况下，拟诊为脱髓鞘脑病，有应用激素治疗的指征，被告结合患者病情的变化，给予甲强龙冲击治疗，并不违反医疗常规。3、关于“不治疗脑炎、主要治疗糖尿病”的问题。糖尿病是全身代谢性疾病，尤其对心、肾、血管、神经系统等重要脏器损害较大，糖尿病患者容易并发各种感染，而一旦感染，治疗难度相当大，尤其是真菌和结合感染，难以控制。同时，感染在一定程度上会加重糖尿病的病情发展，两者相互加重，增加彼此的治疗难度。而对于糖尿病患者，在感染应急状态下，有胰岛素治疗的指征；积极控制血糖，有利于感染的控制。鉴定专家组认为，该患者有糖尿病病史5年，一直使用药物治疗，但血糖控制不理想，被告在患者疾病早期病原菌未明确时，予积极治疗糖尿病是非常恰当的。而脑炎在病因未明之前，治疗主要是脑保护，脱水等对症治疗。4、关于“隐球菌性脑膜脑炎治疗”的问题。隐球菌性脑膜脑炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜脑炎；新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，脑脊液检查会出现假阳性结果，需要至少两次以上脑脊液发现隐球菌才能确诊。而在隐球菌脑膜脑炎确诊前，治疗上主要是保护脑组织，给予降颅压等治疗，只有在病原菌确定后才能进行针对病因治疗。被告在患者两次脑脊液（12月16日和12月19日）检查发现隐球菌后，给予患者抗真菌治疗是合理的，符合隐球菌性脑膜脑炎的治疗原则。在对患者使用两性霉素B治疗时，患者出现严重心脏毒副作用，被告给予暂时停用该药治疗，不存在延误患者治疗时机的问题。（三）关于患者疾病转归（植物人状态）的成因分析。临床上，隐球菌性脑膜脑炎属于少见病、高死亡率的疾病，早期诊断有一定困难，加上该患者以小脑炎的症状、体征为表现，临床表现不典型，属于罕见的隐球菌性脑膜脑炎病例；且患者既往有糖尿病、血糖控制不理想，致使其心血管、脑组织基础情况差，对两性霉素B的毒副作用耐受性差，上述各因素在一定程度上直接影响了抗真菌治疗的效果。目前患者呈植物人状态为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果。（四）鉴定专家组同时认为，被告在医疗过程中存在以下不足：与患方沟通不够充分，如在予患者抗痨治疗及甲强龙治疗前，应充分告知患方治疗的必要性及药物的副作用等情况。综上所述，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
雷xx对上述鉴定结论有异议，申请原审法院委托广东省医学会对被告在医疗过程中是否存在医疗过错、被告的医疗行为与雷杰华的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。广东省医学会于2012年11月23日作出《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见认为：1、南方医科大学xx医院在对患者雷xx的诊治过程中，患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告，腰穿检查提示脑脊液蛋白及白细胞增高，临床症状及体检符合脑实质损伤，被告初步诊断为病毒性脑炎并予相应治疗，未违反疾病的诊疗常规。但被告存在在诊疗过程中存在与患方沟通不足，如该患者有糖尿病史，在不得不使用糖皮质激素时应该将可能发生的副作用及潜在危险向病患家属反复交代，并取得本人或直系家属的书面同意，被告未能做好这方面的解释及说明的不足。2、鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，由于本例患者病情特殊，如首发症状为头晕、临床表现以脑实质损伤为主、腰穿压力不高、脑脊液反复检查未发现新隐球菌等，加重了诊断的困难性。患者入院后，被告针对患者病因进行了详细检查及反复科内讨论，对包括隐球菌感染在内的多种疾病可能性均进行了逐一排查，均未能在较早期获得隐球菌感染的证据，故被告根据患者的症状体征及检查资料按病毒性脑炎给予相应治疗并未违反诊疗常规，由于目前病毒性脑炎的诊断还不能通过检获病毒而确立，临床诊断加诊断性治疗是最常用的方法，故患者在使用抗病毒药物效果不好的情况下加用糖皮质激素冲击治疗是符合诊疗常规的，也是合理和必要的。导致患者目前植物人状态是其自身疾病隐匿、病情发展所致，隐球菌感染属于临床较难治愈的疾病之一，药物难以在脑脊液达到有效剂量且毒副作用较多，被告在确诊隐球菌感染后使用抗真菌治疗，定期复查脑脊液已监测治疗效果符合诊疗常规。故被告的医疗行为及上述不足之处与患者的损害后果之间无因果关系。
原审法院认为，本案争议焦点主要有以下几个方面：
一、被告在本次医疗纠纷是否应承担赔偿责任。
雷xx到被告处就诊，双方医患关系成立。诉讼中，原审法院根据被告的申请，依法委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为“患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”广东省医学会对本医案作出鉴定结论为：“被告的医疗行为及上述不足行为与患者的损害后果无因果关系。本医案不构成医疗事故。”由于医疗事故技术鉴定结论仅属本案证据，是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应承担相应的民事责任。
雷xx到被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系，被告应为雷xx提供及时、安全、高效的医疗服务。被告在雷xx入院后通过多项检查，一直不断寻找雷xx的病因，但治疗过程中，在雷xx没有明确诊断为结核性脑膜脑炎的情况下，对雷xx进行抗结核治疗，并使用了副作用较大的甲强龙进行冲击治疗，在患者走路不稳症状及语言含糊症状较前加重后仍未及时停用该药物，被告用药失当的行为明显违反了医院所应具备的为患者采取恰当的治疗措施、竭尽自身所能救治患者的基本义务，故其医疗行为具有一定的过错。但考虑到雷xx所患疾病属于少见病、高死亡率的疾病，在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切诊断有一定难度，同时雷xx有糖尿病等基础疾病，使其对抗真菌药物两性霉素B的毒副作用耐受性较差，影响了治疗的效果，其目前呈植物人状态主要是其自身疾病的自然转归。因此参考医疗事故技术鉴定结论，综合考察患者自身的原发病因素与被告的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，原审法院酌情确定被告对雷xx的损害应承担30％的过错责任，被告按30%的比例赔偿雷xx因此所造成的损失。
本院认为：虽然在患者病因不明、病症无法确诊情况下，医方不能拒绝治疗，可以适当地对症治疗，但应尽可能采取保守的治疗方法和手段，以不伤害或最小程度影响患者本身的免疫系统功能或有关器官功能为原则，应多观察，多做查找病因的基础查验工作，而非进行过多的实验性治疗，甚至使用副作用较大的药物，由此导致患者病情加重或次生疾病发生。同时，医方应向患方多作解释说明，以求患方对医方所作的相应实验性治疗行为予以理解和接受。本案中，尽管上诉人在雷xx入院后通过多项检查，一直不断寻找雷xx的病因，可是治疗过程中，在患者没有确诊为结核性脑膜脑炎情况下，即对雷xx进行抗结核的实验性治疗，并使用了副作用较大的甲强龙，且在患者走路不稳和语言含糊症状较前加重后，仍未及时停用该药物，不尽妥当。医方使用甲强龙这种副作用大，特别是对患者免疫力有抑制作用、感染易感性增高的药物，或其它类似治疗手段时，应多与患方沟通，最好是征得其同意后再使用，充分尊重患方对自己病情的知情权及对相应治疗手段的选择权。本医案，无据证明医方做了上述工作，而且从最后的治疗效果看，患者经过上诉人的治疗，病情明显恶化，这固然主要是患者原有疾病的自然转归所致，但亦无法排除上诉人医疗行为的参与因素，故一审法院结合医疗事故技术鉴定结论及有关病历，认定上诉人承担30%的过错责任，并非明显不当，本院予以维持。对于其它上诉人上诉所提及的问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。
原标题：雷xx、容xx与南方医科大学xx医院医疗损害赔偿纠纷广州市中级人民法院二审民事判决书来源：中国裁判文书网。

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