***诉***健康保险合同纠纷案
发布日期:2017-04-28 作者:110网律师
被告***。
负责人王巍,总经理。
委托代理人王雪雷,北京安杰律师事务所律师。
原告***与被告***(以下简称大都会公司)健康保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由法官王丹适用简易程序独任审判。本案于2015年2月10日、4月3日公开开庭进行了审理。原告***、被告委托代理人王雪雷到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
原告诉称:被保险人***于2008年在被告投保终身保险(分红型),2014年三季度被保险人由于眼部病变,被医院确诊为病变失明,后经中国残疾人联合会确认为视力壹级残疾。随后,被保险人向大都会公司提出索赔申请,时间为2014年10月22日,地点在中国北京东城区东长安街1号其公司所在地。但是,后来被告以“索赔事项未发生在保险有效期内”为由对被保险人的索赔申请给出拒赔处理结论。
由于被保险人***的眼部病变确实发生在保险期间内,所以被告的理由不成立,故被保险人***根据《保险法》,依法向贵院提出诉讼请求,请求法院判定大都会公司赔付人民币20万元;要求被告承担本案诉讼费。
被告辩称:原告所患有的疾病所申请理赔的理由不符合保险合同的约定,我方不同意原告的诉讼请求,请法院予以驳回。根据附加保险条款第三条1的规定,在被保险人于本附加保险合同生效或复效90天后,被确认初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种)时,保险人给付重大疾病保险金。此重大疾病规定是双目失明,指双目从健康状态到双目失明的状态,但经我公司勘查,原告的左眼在保险期间内一直未治疗,病历显示原告左眼已失明,后原告也承认在投保前,左眼就已失明。原告不符合重大疾病中关于双目失明的约定,故我公司予以拒赔。
经审理查明:
一、2008年8月1日原告与被告订立保险合同,主险险种为终身寿险,投保人姓名***,被保险人为***,保险期间为终身。生存保险金受益人***。附加险种为附加提前给付长期重大疾病保险(2006),保险期间为终身,保险金额为20万元,交费期间为自2008年8月1日至2028年7月31日。
《附加提前给付长期重大疾病保险(2006)条款》(以下简称保险条款)第三条保险责任约定“在本附加保险合同有效期内,我们将承担下列保险责任:一、被保险人于本附加合同生效或复效90天内,被确诊为初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种),我们将无息返还所交保险费,本附加保险合同终止。二、被保险人发生下列两种情况之一时,经我们审核同意,我们将按本附加保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金:1、被保险人于本附加保险合同生效或复效90天后,被确诊初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种)……”
第十三条释义约定“双目失明,指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);(3)……”
二、原告2014年10月21日北京同仁医院诊断证明显示:“右眼中渗,左眼外伤术后,左无晶体眼……”;同日病历显示:“右眼视力为0.01,左眼视力为手动”。
被告提供原告的病历显示:2013年4月22日记载“右眼视物
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