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团体人身保险之免责说明义务

发布日期:2017-07-13    文章来源:互联网
  很多人都有购买团体人身保险的经历,如学生、企业员工等等。在这种团体险中,保险公司应当履行的免责条款说明义务又当如何认定?

  【案情】

   2014年11月,广州某公司在某人寿保险公司投保了《团体意外伤害保险》(保险金额为10万元)、《附加团体意外伤害医疗保险》(保险金额为2万元)、《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》(保险金额为50元/天)各一份,保险期限为一年。保险人为某人寿保险公司,投保人为广州某公司,被保险人为刘某等1508人,被保险人中部分系投保人公司员工,部分系某保险中介公司招募的社会人员,刘某即属于后者。人寿公司向投保人收取保费为40元/人,其中《团体意外伤害保险》10元/人、《附加团体意外伤害医疗保险》25元/人、《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》5元/人。保险中介公司业务员向刘某收取了100元用于购买保险的费用。2015年8月4日,刘某因车祸受伤,住院69天,该事故经生效法律文书确认:构成五级伤残,其损失(包括医疗费6万多元)由侵权人及其保险公司进行赔偿。人寿公司已向刘某赔偿伤残赔偿金6万元。刘某请求法院判决:人寿公司赔偿伤残赔偿金4万元、医疗保险金2万元、住院津贴3450元。

  关于伤残赔偿金,合同约定:“按保险单或其它保险凭证中所载的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”关于医疗保险金,合同约定:“保险公司对被保险人发生的、符合条款约定的医疗费用,在扣除从其他途径获得的补偿后,对超过100元的部分,按照100%给付意外伤害医疗保险金。” 投保人以其投保经办人签名及公司盖章确认的形式在人寿公司的投保人声明一栏中声明已详细阅读并注意到保险条款的保险责任等。

 【分歧】

  本案的主要争议焦点为:关于残疾保险金、医疗保险金的赔偿条款属于保险基本条款还是免责条款?人寿公司是否已履行保险条款明确说明义务?

  【评析】

  保险合同约定的残疾赔偿金计算方式与广为熟知的计算方式(即城镇居民人均可支配收入×赔偿年限×残疾系数),医疗保险金赔偿方式(仅为补偿性赔偿)亦与人们熟知的商业保险规则大相径庭,且两者均大大减轻了保险人责任,因此上述约定属于免条款。

  依据《保险法》规定,投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人,被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。在本案中,直接与保险人签订保险合同、直接向保险公司支付保险费的主体系广州某公司,故投保人系广州佳航公司。刘某通过保险中介机构人员介绍、推销并向中介机构交纳了一定费用,该费用部分用于了购买保险、部分为保险中介机构所赚取的销售利润,刘某未直接参与保险合同的订立,其属于通过保险中介机构代为购买保险而享受保险合同的保障且享有保险金请求权的人,即属于被保险人。而在团体人身保险中,保险公司仅向作为投保人的单位或团体履行了免责条款的明确说明义务,是否对被保险人产生效力?依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,保险人说明义务的对象是“投保人”,此外,从团体人身保险的特点来看,团体人身保险的被保险人人数众多,实践中保险人也不可能做到对成千上万个被保险人履行明确说明义务,故团体人身保险中保险人仅向投保人履行明确说明义务,其说明效力及于被保险人。

  因此,本案中,一方面,因人寿公司已向投保人履行免责条款明确说明义务,且该说明效力及于被保险人刘某;另一方面从约定的保险价值与保险人所收的保险费来看,亦符合公平价值,故在本案中,保险理赔应依据约定进行。伤残赔偿金保险人已依约理赔6万元[(10万元(保险金额)×60%(五级伤残)],医疗保险金已由案外人进行赔偿,故依据合同约定人寿保险公司不再承担赔偿责任。支持刘某请求赔偿住院津贴3450元的诉讼请求。

  团体人身保险免责条款说明义务履行对象为投保人,被保险人以保险人未向其履行免责条款明确说明义务为由,请求不按照合同约定进行赔偿,一般无法得到人民法院支持。
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