三水仲裁申请书怎么写

发布日期：2017-09-26 作者：万林律师

申请人：周某，男，汉族，1995年4月**日出生，户籍所在地：广西藤县埌南镇******，身份证号码：4504221995******
被申请人：佛山市****五金制品有限公司
法定代表人：何某
地址：佛山市三水区西南街************
请求事项：
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系；
2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费：2270.26元
3、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费：100元/天×36天×70%=2520元；
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费：100元/天×36天=3600元；
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费：2000元；
6、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资：5151元/月×2个月＝10302元；
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金：5151元/月×9个月=46359元；
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金：5151元/月×2个月=10302元；
9、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金：5151元/月×8个月=41208元；
10、请求裁决被申请人支付申请人鉴定费：87元；
11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年7月20至解除劳动合同期间（暂计算至2017年4月）未购买社保解除劳动合同的经济补偿金：5151元/月×1个月=5151元；
12、请求裁决被申请人支付申请人自2016年7月20日至解除劳动合同期间（暂计算至2017年4月）未签劳动合同的双倍工资差额：5151元/月×6.5个月=33481.5元；
以上费用共计：157280.76元。
事实和理由：
申请人于2016年7月20日进入被申请人佛山市***五金制品有限公司处担任冲压工作，2016年8月2日9时许，申请人在公司车间操作冲压机器时，被机器的铁板划到压伤左拇指，被送往南海区第八人民医院治疗，经医院被诊断为：左拇指末节毁损伤。经佛山市劳动力鉴定委员会认定为工伤。经佛山市劳动能力鉴定委员会出具佛三劳鉴初[2017] ***号鉴定为：伤残等级为九级，停工留薪期为2个月。工作期间被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同，没有为其购买社保。且工资发放的形式是现金发放。申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》，申请人应获得相应赔偿。
此致
佛山市××区劳动争议调解仲裁委员会
　　申请人：
年月日

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