一波三折，家属拒绝执行医嘱及手术治疗致使患者死亡所要承担的法律责任！

发布日期：2018-01-26 作者：张勇律师

【基本案情】

2012年9月24日，死者吴XX因“反复右上腹痛十余年，再发10小时伴发热”到被告XX市立医院就诊。入院后初步诊断：1、慢性胆囊炎、胆石症急性发作；2、胃大部切除××。入院后查B超明确诊断为1、肝内外胆管多发结石伴感染；2、胆囊炎、胆囊结石；3、胃大部切除××。查B超，诊断：1、肝内外胆管结石伴胆道全程扩张；2、胆囊肿大、胆囊结石、胆囊炎；3、胰管轻扩张；4、腹腔少量积液；5、脾、双肾未见明显异常。2012年9月26日，吴XX的家属拒绝执行需急诊手术治疗的医嘱，并在拒绝执行医嘱签字单上签字。2012年10月4日，家属拒绝执行吴XX需继续住院治疗的医嘱，并在拒绝执行医嘱签字单上签字，后办理出院。当日，吴XX再行入院治疗。2012年10月9日，家属拒绝执行吴XX需转ICU重症监护的医嘱，并在拒绝执行医嘱单上签字。2012年10月10日，经吴XX家属同意对吴XX实施胆囊切除术、胆管切开取石＋T管引流术。××患者返回ICU，以呼吸机维持辅助呼吸，双手受限制带制约。2012年10月12日，对吴XX实施纤维支气管镜检查。2012年10月13日4时40分，护理记录单中记录“自行拔除气管插管，即予简易呼吸器辅助呼吸”；4时47分，护理记录单中记录“病人坚决拒绝插管”。2012年10月13日5时，经吴XX家属同意对吴XX实施气管插管术。2012年10月14日14时47分，吴XX抢救无效死亡。

原告吴XX亲属对吴XX的死因提出质疑，并申请一审法院向XX市立医院调取2012年10月13日至2012年10月14日凌晨4时位于ICU监控录像，2015年6月26日，XX市立医院出具一份文件，其内容为“……2012年10月13日至2012年10月14日凌晨4时的ICU监控录像，本院监控录像资料保存时间只能一个月，因时间超限，故无法调取……”。

【鉴定意见】

XX司法鉴定中心鉴定意见为“吴XX的死亡原因符合胆管炎、胆囊炎、胆管多发结石以及胆囊结石等，继发急性化脓性梗阻性胆管炎、脓毒血症、消化道出血、低蛋白血症及凝血功能异常、DIC等，致多器官功能衰竭死亡、XX市立医院的医疗行为（手术行为）存在一定的不足，与患者死亡结果之间存在一定的因果关系（属次要责任），建议参与度为20%-40%。”

XX市立医院就鉴定意见书提出质询，司法鉴定中心就XX市立医院所提质询给予答复，其主要内容为：“……由于手术本身在治疗疾病的同时也会对机体造成创伤，因此有××变的类型、病人的身体状况以及医院的设施、条件和医生的临床经验等采取合适的手术方式。本例，吴XX的××病情加重、全身状况已发生恶化，此时急症手术的目的是为了解除胆道梗阻、控制胆管炎症，尽可能缩短手术时间，减少手术创伤。××患者肝内外胆管多发性结石伴感染，胆囊结石、胆囊炎诊断明确，手术以采取相对简单有效的胆总管切开取石、T管引流为宜，不宜切除胆囊。院方在××拟急行胆囊造痿术，术中发现总胆管扩张压力高，考虑胆囊造痿难以有效解除胆管梗阻，改行全麻下行胆囊切除术、总胆管切开取石、T管引流术。从现有病史资料反映，患者整个术程近6小时（手术时间较长），对同时伴有消化道出血、败血症、血小板减少、低蛋白血症以及凝血功能异常的患者来说，上述长时间手术创伤在一定程度上可加重患者病情的发展、促进死亡的发生。××患者自行拔除’还是‘气管插管脱落’在听证过程中，双方存在争议，就现有书证材料本中心难以认定。”

【一审判决】

吴XX的死亡结果与XX市立医院的诊疗行为之间存在一定因果关系，且对该结果负有次要责任，有司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书为凭，事实清楚，证据充分，综合XX市立医院对吴XX的诊疗过程，及吴XX的家属曾拒绝手术治疗的事实，以XX市立医院应对吴XX的各项损失承担25%的责任为宜。据此，判决被告XX市立医院赔偿原告吴X各项损失共计人民币10余万元。

【二审判决】

吴X不服一审判决，提出上诉。二审认为，一审根据鉴定意见确定XX市立医院承担本案25%的赔偿责任并无不当。由于吴X的母亲周XX病逝无抚养能力，XX市XX镇政府指定吴X的姑姑官桂X为其监护人，故吴X的实际抚养人只有吴XX一人，吴X主张被抚养人生活费为149949元，符合法律规定，应予支持。一审该项判决不当，应予纠正。改判赔偿原告各项费用共计12.5万元。

【检察院抗诉】

检察院抗诉认为，二审判决XX市立医院只承担25%的医疗损害赔偿责任适用法律错误。理由：1、司法鉴定结论虽认定XX市立医院的医疗行为与患者死亡存在一定的因果关系，建议参与度为20%-40%，但该鉴定中心在接受质询的答复中也明确“关于气管插管是患者自行拔除还是气管插管脱落就现有材料难以认定”。插管脱落的事实与患者死亡是否存在因果关系未定，原审仅根据鉴定结论判决XX市立医院承担25%责任有误。2、XX市立医院ICU病房安装有监控录像，其应当对插管如何脱落承担举证责任，否则应对此承担不利的法律后果。

【再审判决】

再审认为，本案现有证据既不能证明气管插管脱落与吴XX的死亡存在因果关系，亦不能证明XX市立医院对吴XX在夜间发生气管插管脱落这一事件未尽到合理的护理注意义务，且XX市立医院也已尽到相应的举证责任。检察机关关于“XX市立医院应对气管插管如何脱落承担举证责任，否则应承担不利法律后果”的主张缺乏事实和法律依据，不能成立。

根据司法鉴定中心的鉴定意见，XX市立医院的医疗行为（手术行为）存在一定的不足，与吴XX的死亡结果之间存在一定的因果关系（属次要责任），建议参与度为20%-40%。原审根据上述鉴定意见酌定由XX市立医院承担25%的赔偿责任并无明显不当，检察机关的该节抗诉理由亦不能成立。但鉴于吴X的母亲已病逝，吴X系孤儿，家庭经济确系困难，本院认为本案应酌定XX市立医院承担40%的赔偿责任为宜。

综上，经本院审判委员会讨论认为，原审根据司法鉴定中心的鉴定意见酌定由XX市立医院承担25%的赔偿责任，综合考虑本案实际情况，将XX市立医院的赔偿责任酌情调整为40%。改判赔偿原告各项损失共计人民币20.2万元。

（本文系真实案例改编，因保护隐私故全部使用化名）

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