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重大疾病释义条款是否属于免责条款范畴

发布日期:2018-03-13    文章来源:互联网
【案情】
投保人赵大伟与被保险人赵某系父女关系。2012年9月2日,投保人赵大伟为被保险人赵某在某保险公司投保重大疾病保险。2013年5月,被保险人赵某出现神志不清,胡言乱语等症状,经淮安市第三人民医院诊断为精神分裂症,丧失社会能力,并入院治疗两周。现被保险人赵某诉至法院,请求判决被告某保险公司赔偿重大疾病保险金2万元。某保险公司则辩称,其在重大疾病保险条款释义部分对重大疾病进行了列举,赵某所患精神分裂症不在重大疾病释义条款所列举的8种疾病范围之内,因此,赵某所患疾病不属于保险责任范围,保险人不应承担保险责任。

【分歧】

对于赵某所患疾病是否属于保险责任范畴,存在两种意见:

第一种意见认为,某保险公司已经在保险条款中将重大疾病的定义通过方式列举予以解释,投保人在投保单上的签字确认其已经详细阅读了保险条款。原告赵某所患疾病不在保险条款中重大疾病列举范围之内,不在保险责任范围内,因此,被告某保险公司不应承担保险责任。

第二种意见认为,重大疾病属于非确定概念,某保险公司将重大疾病通过释义的方式列举在保险条款中,旨在免除或减轻其应承担的保险责任,属于免责条款范畴,因未向投保人明确说明而不产生效力。保险公司应承担保险责任。

【评析】

笔者同意上述第二种意见,分析如下:

一、如何认定保险合同中的免责条款

保险人提供的格式合同文本中旨在免除或减轻保险人责任的条款均属于免责条款范畴。因此,在保险条款中“责任免除”部分以外的其他保险条款,如按比例赔付、免赔率等亦属于免责条款范畴。因此,判断保险合同文本中的条款是否属于免责条款的标准是该条款是否免除或减轻保险人的责任,而非该条款是否属于合同文本的“责任免除”内容。

二、重大疾病释义条款属于免责条款

1、何谓“重大疾病”?“重大疾病”并非明确的医学概念,相对于“一般疾病”而言,治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病。

2、重大疾病释义条款的性质。保险人依据相关规范拟定的保险合同中对重大疾病采取列举方式对其承保的重大疾病的进行限定,符合保险行业的惯例。但是,保险人对重大疾病进行了列举式限定,免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任;保险人通过列举式限定重大疾病含义的行为,与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。因此,即使保险合同文本中的“释义”部分对重大疾病进行列举的条款,亦属于责任免除条款范畴,对此,保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类的义务。

三、基于投保人合理期待的解释原则

投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生一般人所理解的重大疾病时,能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是,在保险人提供的格式化合同文本中,保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定,投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之,投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待,但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。如果在保险人对其承包的重大疾病范围作出明确说明的情况下,投保人对保险人所列举的重大疾病情形之外的其他疾病不承担保险责任的后果已经明知,而投保人仍在保险人处投保重大疾病险,当然可以解释为投保人仅对保险人列举的重大疾病发生时承担保险责任存在合理期待。据此,苛以保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务,其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得保险责任的合理期待。

四、保险人是否作出明确说明义务的审查

保险人负有举证证明其就重大疾病的释义已经向投保人作出明确说明的义务。实践中,保险人多以投保人签字确认的投保人证明其向投保人作出明确说明义务。然而,保险人提供的格式化保险合同文本中均未将重大疾病释义内容置于“责任免除”之列,亦未将重大疾病释义内容区别于一般保险条款以醒目的方式引起投保人的注意,在保险人不能进一步举证证明其已经通过口头或书面等方式就重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明时,仅依据投保人签字确认的投保单,不足以证明保险人对重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明。
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