一个中青年临床医生的困惑

发布日期：2018-03-26 作者：张勇律师

导语

今天在工作中可能遇到了伦理方面的问题，你注意到了吗？

你知道该对患者及其家属透露什么吗？

当患者家属选择放弃的时候，你知道该如何处理吗？

你对自己职业生涯中的这部分问题的解决感到坦然自信吗？

万静教授在一开始就给与会的医生以及医学生抛出了这样一连串问题，也代表中青年临床医师说出了自己的困惑。面对这样的问题，很多医学生都保持了缄默，同时有一些临床医生会非常自信的回答：“这些我们都知道啊，而且我们都做的非常好，比如说在患者病危的时候要签病危通知单，手术前要进行术前谈话等。”这些临床医师表现地非常自信，但是为什么现在医患关系依旧那么复杂，医疗纠纷越来越多呢？

让我们来听听万静教授的讲述... ...

其实每个医务工作者在他们临床中都会遇到各种各样的伦理问题，可以说医学伦理贯穿在医务工作的每个角落。在这些伦理问题的处理上，以前我们的前辈是按照他的个人价值观、信念信仰来处理的。我做学生的时候，我的前辈们凭着一个小小的听诊器，还有他们对职业的热爱，对患者的尊重和关心以及扎实的理论基础知识，制定了一个又一个的医疗方案。那个时候患者选择完全相信医生，将自己的生命毫无保留的交给他们，医生的信任指数非常高，职业非常令人尊敬。

随着医疗事业的发展，现在有很多优秀的技术人员还有很先进的医疗设备，可是我们在伦理方面有没有改进呢？现在的医生对伦理及法律事务的认识水平越来越高，了解和分析伦理的方法和能力有变强，而且他们有一定的沟通技巧，有很好的人际关系，但是仍然没有办法解决医患关系的问题。为什么呢？我个人认为，这是因为他们在医学训练期间缺乏医学行为规范的灌输。在美国，医学伦理教学是贯穿在整个医学过程中，在他们成为真正的临床医师之前，是要请律师、人文学家和各个专业的医生来用6-8周的时间来讲伦理，告诉他们医学伦理的状况，所以在他们成为真正的临床医师之前就已经知道并理解了伦理的四原则。
（配图）自主有利无害公正
我们不仅是要尊重患者的自主选择权，还要帮助他们做出最佳的选择。在治疗过程中是不可能做到完全无损害的，但是我们可以去思考怎样让伤害减少到最小。同时我们要将有限的医疗资源尽量的公平公正的分配到每一个患者，最好是能够实现所有患者看病不要钱，但这是不可能的。理想很丰满现实很骨感，正是四项原则与实践之间的差距，使得我们有了很多困惑。

困惑一：患者对医学科学及医生过高的期待与医学科学发展的有限性之间的矛盾

患者到医院来，都希望在最短的时间内获得最佳的诊疗和治疗，用最低的成本治愈健康。而医学科学的发展是受限的。很多的疾病到现在都无法诊治，而且对于一些疾病的发展也是不可预知的，所以医疗纠纷频繁发生。我分析了我们心血管病科近几年来发生的一些医疗纠纷的案例，发现绝大多数的纠纷都是发生在患者入院的24小时之内，也就是由于心源性或者其他疾病的猝死导致的，医生跟患者之间根本就没有时间沟通。我有一个54岁的患者，他是当地的一个律师，而且是律师协会的副会长。他胸痛两个小时后到我们医院的门诊就诊，医生按照急性冠脉综合征收诊。患者当时入院经治疗后胸痛的情况也有所缓解，还对送他来的朋友说“我好了，你们走吧，我的太太马上就来”，结果他太太来的时候，看到的是患者正在被抢救，最后抢救无效死亡，从入院到最后猝死仅仅不到一个半小时。虽然患者过世了，但是更不幸的是，她的太太是从事医疗事故鉴定方面的行政部门的管理人员。当我们拿到鉴定书的时候，哭笑不得，他们在质问医生为什么没有做相关检查，可是我们当时就是没有诊断出他是急性心梗，怎么给他做相关检查？但是面对这样一份纠结的鉴定书我们又无法推翻他，最后我们要上诉的时候，法院和家属找到我要求庭外和解，当然，跟一条生命相比，金钱是微不足道的。在这个案件中，正是因为我们和家属沟通的缺乏，导致家属无法理解，医疗纠纷才随之发生。

困惑二：医疗资源的有限性与疾病治疗费用的无法预测性的矛盾

我国实行社会医疗保险制度，国家也希望能够通过有限的经费来保证所有参保人员的基本医疗保障，而对基本医疗的界定并没有很明确，所以就导致费用不够。现在的状况就是，比如政府给医院一个亿，如果医院的支出为一亿两千万，对不起超出的两千万要医院自己出，结果就出现了一种按病种收费的现象，但是按病种收费要同样建立在医保总额的基础之上，于是医生不仅要做治病救人，同时还要计算药品、耗材、床位使用率等。对于这样的有限资源分布，而疾病的治疗费用又很难准确估算的时候，矛盾就出现了。比如同一种疾病的两种治疗方案，第一种风险小但价格高，另一种虽然价格低但风险大，医务人员希望尽全力的去抢救患者，但是在医保总额受限的情况下，医院怎么能做到让患者选择最佳治疗方案，由医院来为其承担治疗费用呢？对此医院也是感到很无力。

困惑三：患者对治疗的选择与医生的建议之间的矛盾

首先有经济问题，有些病情危重的患者经过抢救治疗是完全可以恢复的，但价格很高昂，患者家属无法承担只能选择放弃。二是无知者无惧，一些患者完全不知道自己病情的严重性，比如有个年轻的患者被我们明确诊断为急性心梗，但他自己认为并没有那么严重，执意要回家，直到一个月后，发生了左心衰，就又回来找我们。另外还有沟通不当以及代理人是否能够真正代表患者的选择，这个在老年痴呆病患中非常常见，也是值得我们重视和思考的问题。

困惑四：当医生时时刻刻出于纠结、焦虑、疲惫及无助之中的时候，常常缺少幸福感，又如何能温暖患者？

有研究表明，近十年来医生的工作量增加了三倍，为什么他们的收入却没有增加三倍呢？我想我们医师的工作是不能按“量”来计算的，应该按“质”来计算。作为一名急诊科医生，我们经常两三点钟开车在大街上狂奔，去年元旦的时候，大家都在家里欢度新年，我和我的团队24小时之内做了11台急救，我个人做了7台，重症病人要花三个小时去做完，还有个猝死的患者按压了四个小时，这样的情景如果连我们伦理学的人文学家们都不能理解，我怎么能要求平民老百姓能够理解呢？所以医生时时刻刻处于一种纠结、焦虑、疲惫和无助的感觉中，你如何让一个浑身冰冷的人去温暖患者呢？怎么有精力更好的去关注患者的健康呢？

医生和患者之间的关系不应该像媒体那样所说的是一种强势群体和弱势群体的关系，而应该是建立在伦理学基础之上的一种共生的关系。患者需要医生帮助他们更好的活着，医生需要依靠患者来实现他们的理想和梦想，体现职业的价值。所以我希望国家能够真正的关注，在每一项政策出台前能够多听一听一线工作者的意见，不要只听专家学者的建议，可以做真正的听证会，通过网选、海选等途径来听听一线工作者心声，谈谈新政策的可行性到底有多少。

我们常常质疑患者及其家属找到医院讨说法是为了钱，我们也一致去对付患者和家属。但其实我们真正应该的是不断的反思，要知道哪里做的不好，我们是不是职业道德上出了问题。很多纠纷都是由于医生诊断上的差错，导致治疗方法不对，进而使患者承受了很多身体上的煎熬，使患者家属支出了很多不必要的费用，而当患者家庭无法承受高额的医疗费用的时候，就会选择放弃，有些不甘的患者就走上了维权之路。

桂希恩教授说过这样一句话：“医学工作者必须加强自己的素养，就算我们的工作如履薄冰，如临深渊，我们仍然要勇敢前行，因为，既然选择，就必须热爱。”分享于此，你我共勉。

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