意外保险是否能拒赔“猝死”

【案情】
2013年12月，艾某的妻子与某人寿保险公司签订一份“保安康意外伤害保险”，保险合同约定被保险人因意外伤害死亡的，赔偿保险金30万元。艾某的妻子在公园散步时，突然倒地昏迷不醒，送医院抢救无效死亡，医生临床诊断为“猝死”。艾某以其妻子因意外死亡向保险公司提出索赔意外身故保险金30万元。保险公司则认为，保险合同对“意外伤害”作了明确解释：“指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。”被保险人“猝死”属于疾病导致死亡，不属于意外伤害导致死亡，因此拒赔。为此，艾某向法院提起民事诉讼，要求保险公司赔偿意外身故保险金30万元。

【分歧】

对于保险公司能否以“猝死”属于疾病导致死亡拒赔，存在两种意见：

意见一、被保险人的临床诊断为“猝死”，世界卫生组织规定猝死是指发病后6小时内死亡，可见“猝死”属于因疾病而死亡，不属于意外死亡。又，本案没有证据证明被保险人遭受外来的客观伤害事件，并因该伤害事件直接导致被保险人死亡。因此，保险公司拒赔是符合法律规定的。

意见二、“猝死”是死亡的一种表现形式，属于原因不明之死亡。保险公司主张被保险人属于疾病死亡，但未能举证导致死亡的真正原因，应承担举证不能的败诉责任。因此，保险公司的拒赔不符合法律规定的。

【评析】

笔者同意意见二，理由如下：

一、“猝死”是死亡的一种表现形式。

世界卫生组织规定：猝死是指发病后6小时内死亡。猝死的原因大致有以下几种：1.心脏性猝死，2.中风性猝死，3.肺源性猝死，4.噎食性猝死等等。“猝死”属于原因不明之死亡，按俗语说就是死得不明白，区别于原因明确之死亡，例如自杀、他杀。因此，“猝死”属于死亡的一种表现形式，并不是一种疾病。

二、被保险人“意外跌倒”属于遭受意外伤害。

意外伤害是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的伤害，构成意外伤害必须同时满足“外来的、突然的、非本意的、非疾病”的四个要素。外来的，是指非来源于身体内部疾病或身体机能的原因;突然的，是指受到伤害是一瞬间的事故引起的;非本意，是指造成伤害后果不是被保险人希望或者追求的;非疾病，是指出现伤害不是因疾病而引起的。被保险人“突然倒地”所受的伤害，明显符合意外伤害关于“外来的、突然的、非本意的、非疾病”的定义。

三、保险公司应承担举证不能的败诉责任。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”本案中，原告艾某对被保险人遭受意外伤害，并因为意外伤害造成死亡，尽到了相应的举证责任。被告保险公司反驳被保险人“猝死”属于因疾病死亡，但并不提出相关的证据或申请死因司法鉴定，证明被保险人具体因何种原因死亡，并且该疾病是导致被保险人死亡的近因。因此，保险公司应该承担举证不能的败诉后果。

综上所述：保险公司以“猝死”属于因疾病死亡拒赔意外身故保险金不符合法律规定，法院应判决保险公司承担被保险人的意外身故保险金。

(作者单位：广东省化州市人民法院)