体检应发现疾病而没发现，保险公司能否拒赔

【案情】

2013年7月23日，41岁的龚女士以自己为被保险人在某保险公司购买了一份“乐安康重大疾病保险”，重大疾病赔付保险金8万元。保险代理人按投保书上的询问事项“是否有乳房肿物或疼痛…曾接受乳房X光或超声波检查…”对龚女士进行询问，龚女士回答未曾患该疾病或曾做过检查。次日，龚女士应保险公司的要求，到保险公司指定的医院进行体检，体检项目包括物理体检和乳房B超，未发现龚女士身体有异常。保险公司同意承保，龚女士如约交纳保费。2015年3月20日，龚女士经医院诊断为“左乳腺癌”。因此，龚女士向保险公司申请理赔重大疾病保险金8万元。保险公司经过调查，龚女士2013年6月30日曾因“左乳房有肿物，疼痛”到市人民医院检查，妇科医生检查发现乳房有肿物，B超检查到肿物大小“1.4cmⅹ0.7cm”。保险公司以投保人未履行如实告知义务，遂作出解除合同，不予赔付，不退保费的理赔决定。龚女士认为其已经按保险公司要求进行了体检，出险应该理赔，遂向人民法院起诉。保险公司辩称，体检是保险公司防控风险手段之一，并不能豁免投保人的如实告知义务。

【分歧】

对于“投保人未如实告知，但按照保险公司的要求进行体检”，保险公司能否拒赔，存在如下两种不同意见：

意见一、如实告知义务是《保险法》第十六条规定的法定义务，不能因体检而豁免投保人的如实告知义务。体检是保险公司评估风险的一种手段，医院的正确检查和诊断依赖被保险人的如实告知和配合。因此，保险公司可以以投保人不如实告知拒赔。

意见二、虽然如实告知是保险法规定的法定义务，但被保险人按照保险公司的要求到指定医院进行了体检，乳腺肿物是可以通过物理体检和B超检查出来的，通过医学体检应该检查出来的疾病或症状而没有体检出来，属于保险公司逾于履行审核义务，保险公司不能再以该不如实告知理由进行抗辩。因此，保险公司应该承担赔偿责任。

【评析】

笔者同意意见二，理由如下：

《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”可见，如实告知是投保人的一项法定义务。体检是保险公司风险评估的一种手段，不能因被保险人到保险公司指定的医院进行体检，而豁免投保人的告知义务。最大诚信原则，一方面要求投保人履行如实告知义务，另一方面也要求保险公司禁止反言。禁止反言要求，如果被保险人逾于履行审核义务的，将来也不得以投保人未履行如实告知义务而拒赔。

本案中，被保险人乳房存在肿物，约1.4cmⅹ0.7cm，完全可以通过物理体检和B超检查诊断出来的。既然保险公司采取体检的方式检查被保险人的身体状况决定是否承保，通过医学体检应该检查出来的疾病或症状，属于保险公司应当知道的事项。保险公司逾于履行该审核义务，属于一种弃权行为，弃权后禁止以投保人不履行该不如实告知义务进行抗辩，进而拒赔。《保险法》第十六条第六项规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”依照该款规定，通过体检检查应当知道被保险人乳房有肿物而没有检查出来的，保险公司应当承担赔偿责任。

综上所述：保险公司应该赔偿被保险人龚女士重大疾病保险金8万元。

(作者单位：广东省化州市人民法院)