最高法医疗案例034号：病历真实性的争议

最高人民法院裁判要点：对赵某平的死亡与X医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错，因病历真实性而没有有效的鉴定意见予以佐证。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某平的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵某平医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，因此推定X医院的医疗有过错。


关键词：病历、修改、篡改、推定过错、精神损害抚慰金、医疗侵权责任纠纷、最高人民法院、医疗风险管理、天津垚众律师事务所

医疗纠纷最高法观点 X 更多医疗纠纷案例
ZGF034病历资料记载患者诊疗全过程 是确认医患双方责任的最直接证据 医院应尽到谨慎义务

【简介】医疗纠纷与人民群众的切身利益息息相关，特别是随着社会发展、人民群众维权意识地增强、以及医疗活动强度及难度的增加，医疗纠纷的发生也越来越频繁。医疗纠纷影响医院的正常工作程序，给医患双方造成巨大的心理压力，使本来已经紧张的医患关系更加恶化。而矛盾越尖锐，就越应当严守法律底线。为此，我们总结了最高人民法院有关医疗侵权责任纠纷的案例，寄希望对此类纠纷的审理具有一定的参考作用。
【医学专家辅助人简介】在患者与医院的纠纷中，患者往往处于弱势地位。由于患者缺少专业知识，收集医院过错的证据相对困难，这些都加大了患者起诉医院的难度。一个不懂医学专业的当事人（及其代理律师）在案件的起诉、答辩、举证、质证、鉴定、庭审等各个环节都会遇到无法逾越的障碍，寻找医学专家帮助是必然的选择。建立“专家辅助人”制度使得诉讼制度能适应现代科学技术发展的需要，既有利于双方当事人在涉及专业知识时都能充分主张及举证，也更有利于人民法院在审判活动中对专业技术问题的认识和把握。专家辅助人利用他掌握的知识或者长期积累下来的经验，针对案件的专门性问题，进行说明解释。客观真实发表意见对于专业知识的解答应忠于事实真相，有助于弥补当事人在涉及专业领域诉讼时的知识不足。
【相关法条】《中华人民共和国民事诉讼法》2012主席令11届第59号第二百零七条，“人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭”。
【争议焦点】涉及病历篡改，医院会辩称，根据《病历书写基本规范（试行）》规定，上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历。所有对病历的改动，均是对原记录错误的纠正。病历中的处修改，不涉及诊疗措施、方案、病程等实质性内容。
 
【案例】李某明、李某娜等与山西省长治市XX医院医疗损害责任纠纷申诉、申请民事判决书
【案号】（2016）最高法民再313号
【案由】医疗侵权责任纠纷
【裁判文书类型】民事判决书
【审理法院】 最高人民法院
【案例解析】天津垚众律师事务所
【案例类型】医疗纠纷最高法观点
【案例编号】（2016） 医疗案例 (35) 最高法观点 第034号
【基本案情】 2006年11月17日，赵某平因感冒、咳嗽和肢体轻度浮肿到X医院住院治疗，经初步诊断为上呼吸道感染，决定给其进行抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，赵某平在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，遂催叫医生进行救治，医生即给予吸氧、静推处理，而患者症状无缓解迹象。1时40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3时35分，赵某平抢救无效临床死亡。
【损害结果】当晚9时50分，死者家属将赵某平病历封存于医院。事发后，双方当事人就是否尸检进行了交涉。后李某明等将停放医院数天的赵某平遗体进行了处理。
【诉讼请求】由于对赔偿事项未达成一致，李某明等以X医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，并致赵某平死亡为由提起诉讼，要求X医院赔偿各项损失计100万元。
【医疗鉴定】2008年1月8日，X医院向一审法院提出医疗事故鉴定申请，因李某明等主张病历缺乏真实性，不予认可，被一审法院司法鉴定中心退回。
【病历资料文件检验】2008年11月11日，太原警官职业学院司法鉴定中心作出《鉴定报告》，结论为：赵某平病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。一审法院确认病历中的改写或涂改处涉及到赵某平诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题。
【一审判决结果】X医院应自判决生效之日起三十日内一次性赔偿李某明等294665元。本案诉讼费13800元，李某明等承担9000元，X医院承担4900元。
【上诉申请】原被告均不服一审判决，提出上诉请求。原告李某明等要求改判支持李某明等一审诉讼请求的精神损害抚慰金；X医院要求撤销一审判决。
【二审判决结果】山西省高级人民法院（2014）晋民终字第29号民事判决，本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，故一审法院重审认为X医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。关于赵某平家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因一审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不予支持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
【再审申请】原告李某明等以原判决适用法律确有错误，要求支持精神损害抚慰金赔偿。
【法院再审判决结果】综合X医院在病例制作和诊疗方式等方面的过错程度、赵某平死亡至今已达十年给李某明等造成的持续痛苦以及山西省长治市当地的平均生活水平等诸多因素，酌定精神损害赔偿金额为30万元。
【医学专家辅助人意见】病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。
【天津医疗纠纷律师点评】2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。
【延伸阅读】从博弈论视角看医疗纠纷诉讼中律师的沟通作用。// 专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。// “引礼入法”与医事法律的建设。//ZGF23最高人民法院医疗案例23号：医疗鉴定结果争议/天津垚众律师事务所。//ZGF12最高人民法院医疗案例12号：病历医疗风险/天津垚众律师事务所。//ZGF01最高人民法院医疗案例01号：孕妇产前检查医疗风险/天津垚众律师事务所。//XYZJA902吗啡用于缓解呼吸困难属于超说明书用药 违反诊疗规范和现行法律 临床应用风险极大。//XYZJA901医务人员严重不负责任 导致34名妇女中5人(含二孕妇)感染艾滋病 构成医疗事故罪。