剖宫产手术专家共识不得对抗侵权责任法

发布日期：2018-10-24 作者：110网律师

裁判要点：中华医学会妇产科学分会产科学组参考国外相关指南，并结合我国有关剖宫产相关问题研究，制订了我国《剖宫产手术的专家共识（2014)》，其中规定的妇产科剖宫产手术指征第十一条“孕妇要求的剖宫产（CDMR）”，因其是否具备可操作性及证据级别缺失等疑问在医学界留有诸多值得探讨之处，亦因与目前我国的现行侵权责任法等法律法规相冲突而被法学界广泛质疑。全文共3227字，阅读约需8分钟。

天津垚众律师事务所HQF1020 X涉未成年人医疗纠纷案例 X更多医疗纠纷案例
【案例】欧某与肇庆市高要区XX医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书（2016）粤1202民初1560号
【原告诉称】孕妇钟某于2016年2月9日3时34分入XX医院待产，诊断为第4孕第3胎第2产孕38+4周LOA先兆临产，胎膜早破，XX医院决定进行阴道试产。在生产过程中，原告母亲因疼痛难忍，要求医院实施剖腹产手续，但XX医院以手术同意书没有原告父亲签名为由不予实施，由于XX医院在原告的生产过程中没有根据实际情况根据原告母亲的要求采取剖腹产手术，令整个产程延长，导致在产前原告各项监测指标都正常的情况下于产后重度窒息。
【损害结果】经治疗后，原告于2016年3月30日在医院出院，出院诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。
【诉讼请求】1、判决确认XX医院对本次医疗损害承担由法院在判决中认定承担责任比例；2、XX医院赔偿原告因本案医疗损害造成的损失79272.22元。
【被告辩称】经综合评估后，认为可以阴道分娩,不需要剖宫产，并征求孕妇及家人意见，其选择阴道试产并签字；入院后向孕妇本人交代可选择小剂量缩宫素催产，孕妇本人表示理解，签字要求缩宫素催产。分娩过程中当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，及时提供拉玛泽减痛分娩法等帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛。在整个诊疗过程中，没有违反医疗卫生管理法律、法规的，完全符合《剖宫产手术的专家共识（2014)》。
【医疗鉴定】2017年10月30日，南方医科大学司法鉴定中心经鉴定后作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：医方在对产妇钟某及患儿欧某的诊疗过程中存在以下过失：①未能提供第二产程中的胎监图,不能有效排除此段时间内胎儿宫内窘迫致出生时重度窒息；②窒息复苏中肾上腺素使用不当、复苏后气道管理不善；③出生后对患儿神经系统的观察不到位、对缺氧缺血性脑病的病情及预后评估不足；④未充分善尽告知义务；⑤病历书写不规范。与患儿脑瘫损害后果的发生系同等因素，参与度为41%-60%。
【法院认为】XX医院作为医疗机构，理应抱着专业、负责的态度善待每一位患者，并应充分善尽告知义务。依据南方医科大学司法鉴定中心作出的《医疗损害鉴定意见书》中有关XX医院在诊疗过程中存在过失，应认定XX医院在对钟某和欧某的诊疗过程中存在过错,理应承担相应的民事责任。本院对于本案充分考虑了《医疗损害鉴定意见书》的意见、案件的实际情况等情形后，确定XX医院承担60%的责任。
【判决结果】本院在本案确认原告的损失为医疗费为31525.39元、住院伙食补助费为5100元、营养费20000元、交通费5000元、司法鉴定费13100元，上述合共74725.39元。XX医院对此承担60%的责任，为44835.2元。
【适用法律】《中华人民共和国侵权责任法》（2009主席令11届第21号）第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
【COMMITTEE POPINION on CDMR of ACOG（原文）】 The available data on cesarean delivery on maternal request compared with planned vaginal delivery are minimal and mostly based on indirect comparisons. Most of the studies of proxy outcomes do not adequately adjust for confounding factors and, thus, must be interpreted cautiously. Given the balance of risks and benefits associated with cesarean delivery on maternal request, the Committee on Obstetric Practice offers the following recommendations: (1) In the absence of maternal or fetal indications for cesarean delivery, a plan for vaginal delivery is safe and appropriate and should be recommended. (2)The following is recommended in cases in which cesarean delivery on maternal request is planned: a) Cesarean delivery on maternal request should not be performed before a gestational age of 39 weeks. b) Cesarean delivery on maternal request should not be motivated by the unavailability of effective pain management. c)Cesarean delivery on maternal request particularly is not recommended for women desiring several children, given that the risks of placenta previa, placenta accreta, and gravid hysterectomy increase with each cesarean delivery.（详见延伸阅读原文）。
【美国妇产科医师协会关于孕妇要求的剖宫产的委员会意见（翻译）】与计划的阴道分娩相比，孕妇要求的剖宫产（CDMR）的可用数据很少，主要基于间接比较。获益指标的大多数研究都没有充分调整混杂因素，因此必须谨慎解释。鉴于在CDMR相关的风险和收益的平衡，产科实践委员会提出以下建议：(1)如果没有母亲或胎儿的剖宫产指征，阴道分娩计划是安全和适当的，应该被推荐。(2)如果计划CDMR，建议采用以下方法：a)CDMR不应在胎龄39周之前进行，（主要是考虑新生儿肺未成熟导致呼吸系统并发症的显着危险，原文此处略掉此段话）。b) 不应通过无法获得有效的疼痛管理来促进CDMR。c)鉴于前置胎盘，胎盘植入和妊娠子宫切除术的风险随每次剖宫产的增加而增加，因此不建议对需要多名儿童的妇女进行CDMR。
【《剖宫产手术的专家共识（2014）》第十一条（中华医学会妇产科学分会产科学组）】孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会（ACOG）将孕妇要求的剖宫产（cesarean delivery onmaternal request，CDMR）定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。（1）仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。（2）当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。（3）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。（4）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
【对剖宫产手术的专家共识的疑问】（1）孕妇要求的剖宫产属于妇产科剖宫产手术指征（第11项）。（2）美国妇产科医师协会关于孕妇要求的剖宫产的委员会意见中并无“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”的叙述。（3）“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”与“孕妇的要求应该得到尊重”属于自相的矛盾。（4） “提供次选的建议”，分娩方式只有自然分娩和剖宫产两种，相互为替代方案，当孕妇已经选择了“孕妇要求的剖宫产”，医生还要提供次选的建议，容易被孕妇认为强迫自然生产。（5）目前医疗机构提供的自然生产的质量，仍有很大的提升空间。
【《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条（2009主席令11届第21号）】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
【医生意见】在医生准确告知风险得失的情况下，孕妇本人是自身利益的最佳决策者，其在认真进行利益权衡后作出的决定，符合她本人认为的“最大利益”。考虑到自然分娩亦存在多种风险，强行推荐自然分娩并不必然符合孕妇的利益。要求医生严守剖宫产手术指征，既是对医生的不负责任，也是对孕妇分娩方式决定权的漠视。
【律师观点】自然分娩与剖宫产各有利弊，没有充分的询证医学证据证明相关的风险和获益的平衡。只要无充足理由认定存在患者无民事行为能力、意思表示虚假、内容违反法律行政法规强制性规定和违反公序良俗等法定无效的行为，孕妇的自主决定权就合法有效。面对孕妇的无指征剖宫产请求，医生应准确告知剖宫产与自然分娩的各自利弊；如果孕妇继续坚持要求剖宫产，医生不得以没有手术指征为由拒绝。
【法的效力位阶】上位法优先于下位法原则指在效力较高的规范性法律文件与效力较低的规范性法律文件相冲突的情况下，应当适用效力较高的规范性法律文件。侵权责任法是全国人大常委会制定的法律，属于民法的范畴。《剖宫产手术的专家共识（2014）》中华医学会妇产科学分会产科学组制定的一个非排他性的指南，在被广泛接受后属于医疗规范。因此，剖宫产手术的专家共识不得对抗侵权责任法。
【延伸阅读】Cesarean delivery on maternal request. Committee Opinion No. 559. American College of Obstetricians and Gynecologists. //医生如何应对孕妇的无指征剖宫产要求？——基于裁判文书的实证分析。//从博弈论视角看医疗纠纷诉讼中律师的沟通作用。// 专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。// “引礼入法”与医事法律的建设。

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