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中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司、高民乐人身保险合同纠纷二审民事判决书

发布日期:2019-01-10    作者:泰好赔律师团队律师
河北省保定市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)冀06民终3846号
上诉人(原审被告):中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司,营业场所河北省保定市蠡县紫薇西路192号#,统一社会信用代码91130635601213597L。
负责人:刘亚平,该支公司经理。
被上诉人(原审原告):高民乐,男,1975年7月16日出生,汉族,住河北省保定市蠡县。
上诉人中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司(以下简称人寿保险蠡县支公司)因与被上诉人高民乐人身保险合同纠纷一案,不服河北省蠡县人民法院(2018)冀0635民初859号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年7月12日立案后,依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险蠡县支公司的委托诉讼代理人邓艳昕、被上诉人高民乐的委托诉讼代理人田景年到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人寿保险蠡县支公司上诉请求:1.撤销一审判决,依法发回重审或查明事实后改判;2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一、本案保险合同经双方签字盖章,合法有效,双方应当按照约定享受合同权利、承担合同义务。根据国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款第七条保险责任第一款的约定,被上诉人在合同生效之日起180日内患病,上诉人按照所交保费金额给付重大疾病保险金,同时合同终止;根据国寿防癌疾病保险利益条款第五条保险责任第一款的规定,被上诉人在合同生效之日起一年内患病,上诉人按照保费金额给付保险金,同时合同终止。在合同成立过程中,上诉人已经向被上诉人进行了提示和解释说明,为此,上诉人向一审法院提交了销售人员报告书和对被上诉人的电话回访录音,均证实在保险合同成立过程中被上诉人对于合同内容特别是保险责任和责任免除事项了解并同意投保。因此,合同的成立并未违反法律的强制性规定,对双方均具有约束力,但一审法院片面适用合同内容,抛开180天以及一年的合同约定,要求上诉人按照180天及一年之后患病的约定承担责任,显然认定事实不清,违背契约自由原则,应当予以撤销。二、为证明合同成立过程中被上诉人对合同内容特别是保险责任、免除责任等知情,上诉人在一审中提交了保险销售人员向被上诉人所做的销售人员报告书、被上诉人收到合同正本后上诉人对被上诉人所做的电话回访录音。销售人员报告书中明确记载销售人员已向投保人提供了条款,就保险条款内容特别是保险责任、责任免除等规定向投保人解释清楚,并且见证了被上诉人在保险单上亲笔签名;在电话回访录音中,被上诉人明确说明其对保险合同的保险责任、责任免除均已了解,而且在回访员提示其签收保险单10日内是犹豫期、有10天可以考虑是否投保时,被上诉人表示对犹豫期是知情的。被上诉人在收到合同后并未要求解除合同,说明其对合同的内容知情并愿意接受。以上两份证据结合双方签订的保险合同,足以证实被上诉人对合同的约定明知并认可,但一审判决在没有任何事实与理由的情况下,仅因被上诉人没有任何证据的口头否认即认定以上证据不能证实上诉人对被上诉人进行了解释和阐明,没有任何依据,且与事实不符,属于认定事实不清。三、一审法院以被上诉人提出理赔申请后上诉人赔偿其6000元但未解除合同且被上诉人直至2017年一直交费为理由,认定上诉人应承担被上诉人在合同成立后180天内发生疾病或一年内首次发生并确诊的保险疾病的医疗费,该理由与认定之间无因果关系,属于认定事实不清,逻辑混乱。首先,被上诉人在上诉人处投保4个险种的保险,根据其提交的理赔申请可知,被上诉人仅针对保险合同号为2014130600682015422803的保险进行理赔,即本案中理赔6000元的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。上诉人根据被上诉人的理赔申请进行理赔,针对其未申请的保险险种,上诉人不负责审核和理赔,所以上诉人对被上诉人给予6000元保险金系因其申请符合理赔条件,其他险种未根据合同理赔系因被上诉人未申请。因此,针对被上诉人未申请理赔的险种且因其未拒绝交纳保费,保险合同对双方依旧有效,上诉人对被上诉人依旧承担保险责任。其次,法律仅给予投保人任意解除合同的权利,并未给予保险人任意解除合同的权利,投保人继续投保,保险人没有拒绝续保的权利。再次,保险合同有效不表示被保险人在180天内和一年内患病即按照全部保险金额进行理赔,仅表示在合同有效期内被保险人发生合同约定的疾病,不管是否是本案所涉疾病,保险人均应按照合同约定进行理赔。最后,根据合同约定,在被保险人被查出患有合同约定的重大疾病的情况下,上诉人按照合同约定的保险金额给付保险金,该保险并非医疗费补偿保险,保险责任并非弥补被保险人的医疗费损失。一审法院错误理解合同,笼统地认为被上诉人的医疗费损失在保险限额内,因此判决上诉人给付被上诉人医疗费损失,明显与合同约定的保险责任不符,属于认定事实不清。所以,交费是被上诉人的个人行为,上诉人没有拒收保费的权利,且本案保险合同并非承保医疗费损失,一审判决以投保人持续交费为由认定上诉人应当对180天内发生的疾病在全部保险金额范围内对医疗费进行理赔显然属于认定事实不清。四、即便按照医疗费补偿方案处理保险合同,一审判决未扣除上诉人已给付部分,属于认定事实不清。被上诉人在诉状中已经明确其投保4种保险险种、被上诉人个人负担的医疗费损失为74842.95元的事实,而上诉人在一审中提交证据证明针对国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险已经向被上诉人理赔6000元,根据财产损失不获利原则和损失填平原则,一审法院应当将上诉人已经给付的部分予以扣除,但一审法院未查明该事实,仅凭被上诉人在庭审中所述“起诉金额中不包括已给付的6000元”,且在该内容与诉状相矛盾的情况下采信对被上诉人有利的说法,明显错误。综上,一审判决认定事实不清,适用法律错误。
高民乐辩称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。一、双方当事人具有保险合同关系,被上诉人发生保险事故在保险合同生效期限内。二、上诉人没有依法向被上诉人示明其免责条款。上诉人提供的是格式条款,其主张“180日内患病不赔”,对此没有在电子投保单(保险合同第29页)、保险单(保险合同第1页)和其他保险凭证电子投保确认单上作出足以引起被上诉人注意的提示,也没有对该条款的内容以书面或口头的形式向被上诉人作出明确说明,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,该条款不具有效力。三、上诉人至今收取被上诉人保险费,被上诉人对此已在一审时提交证据,根据中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第四条第四款的规定,上诉人也应当承担保险责任。一审判决在本院认为部分对上述事实认定清楚,证据充分,适用法律正确。四、虽然上诉人已经赔付被上诉人6000元,但该6000元与被上诉人在本案中诉请的医药费是两回事。该6000元是2014年11月12日以前发生的医药费,而在本案中诉请的是2014年11月12日以后发生的医药费;该6000元是被上诉人在保定市第一中心医院治疗时发生的费用,由被上诉人在一审时提供的证据可知,而在本案中诉请的医药费没有保定市第一中心医院的医药费;该6000元的原始单据已由上诉人收走,在本案中诉请的没有该部分原始单据。被上诉人提出的理赔数额在最高保险额范围之内。
高民乐向一审法院起诉请求:1.要求人寿保险蠡县支公司给付保险金74842.95元;2.要求人寿保险蠡县支公司此后积极履行合同,及时给付保险期间内发生的保险金额。
一审法院认定事实:2014年5月31日,高民乐在人寿保险蠡县支公司投保,险种为:1.国寿康宁终身重大疾病保险,保险期间为终身,保险金额60000元,标准保费2280元;2.国寿防癌疾病保险,保险期间42年,保险金额50000元,标准保费1000元;3.国寿附加防癌两全保险,保险期间42年,保险金额50000元,标准保费330元;4.国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险,保险期间1年,保险金额6000元,标准保费168元。高民乐提交签发机构为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的保险合同一份,载明:投保人姓名高民乐,被保险人姓名高民乐,合同成立日期2014年5月31日,合同生效日期2014年6月1日,交费方式年交,交费日期每年的6月1日。双方当事人对该保险合同均无异议。高民乐现已交纳保费至2017年,2017年6月1日,高民乐转账交纳保费分别为2280元、1330元。高民乐提交2017年12月6日河北大学附属医院诊断证明书,记载:姓名高民乐性别男年龄44扼要病情及诊断:慢性粒细胞白血病(确诊时间:2014年10月)。高民乐被诊断为慢性粒细胞白血病后,在河北大学附属医院、北京大学人民医院治疗。高民乐为治疗该病至今支出医药、住院等费用共计234803.99元,在蠡县医疗保险所报销164115.63元,高民乐个人负担70688.36元。高民乐另提交北京大学人民医院门诊治疗收费票据8张,费用共计4154.59元,经质证,人寿保险蠡县支公司对票据的真实性无异议,但称没有病例、诊断证明相佐证,对关联性不认可,认为应当由医保机构报销后再另行主张。2015年5月25日,高民乐向人寿保险蠡县支公司提出理赔申请,人寿保险蠡县支公司于2015年在国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险限额内赔偿高民乐保险金额6000元。审理中,人寿保险蠡县支公司提交销售人员报告书、签订保险合同后电话回访录音光盘,证明目的为在高民乐投保时其对高民乐告知了合同内容并解释说明。经质证,高民乐称理赔申请书不是本人签名,但认可,其起诉数额不包括已经赔付的6000元,对其他签名都不认可,对回访录音整理材料中所说的“了解”不是了解合同,是了解保险单、电子投保单等凭证上的内容。以上事实有保险合同、高民乐提交的个人活期明细查询、诊断证明、报销单据及庭审笔录等证实。
一审法院认为,高民乐提交2017年12月6日河北大学附属医院诊断证明书,证明其在2014年10月被确诊为慢性粒细胞白血病,该病属于其投保的重大疾病保险范围且发生在保险期间内。人寿保险蠡县支公司提交的保险合同为格式合同,其提交的销售人员报告书、电话回访录音等证据不能证实其在高民乐投保时针对相关免责条款进行了解释和阐明。2015年5月25日高民乐提出理赔申请后,人寿保险蠡县支公司赔偿了6000元,但是并未解除合同,且高民乐交纳保费至2017年6月,故对人寿保险蠡县支公司辩称高民乐在合同成立之日后第180天内发生疾病或一年内首次发生并确诊的保险疾病,医疗费不应当由其承担的意见不予采纳。高民乐住院治疗报销后个人负担70688.36元,其主张由人寿保险蠡县支公司给付70688.36元的诉讼请求未超出保险限额,对之予以支持,人寿保险蠡县支公司应当在国寿康宁终身重大疾病保险、国寿防癌疾病保险限额内给付。高民乐提交的北京大学人民医院门诊治疗收费票据8张共4154.59元,没有病例、诊断证明或医嘱相佐证,不能证明与投保疾病的关联性,对其该项请求不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条的规定,判决:“一、被告中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司在本判决生效之日起五日内给付原告高民乐保险金70688.36元。二、驳回原告高民乐其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1671元,减半收取计836元,由被告中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司负担。”
本院二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。被上诉人高民乐提交“上诉人人寿保险蠡县支公司档案保存的关于理赔6000元的资料”复印件一页,以证明该6000元是2014年11月12日以前其在保定市第一中心医院治疗时发生的费用,区别于其在本案中诉请的2014年11月12日之后发生的费用。人寿保险蠡县支公司质证认为高民乐提交的证据系复印件,对真实性不认可,且认为其应在一审时提交,二审法院对之不应采纳。对于高民乐提交的上述证据,因无法确定其真实性,本院对之不予采信。
对当事人二审争议的事实,本院认定如下:对一审查明的事实予以确认。
另查明,国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款第七条保险责任第一款约定:“一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金;被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本合同终止,本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的,本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。”国寿防癌疾病保险利益条款第五条保险责任第一款约定:“一、癌症确诊保险金被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年内,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症,本合同终止,本公司按照本合同所交保险费(不计利息)给付癌症确诊保险金;被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一年后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症,本公司按照本合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金,本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。”人寿保险蠡县支公司在二审审理中陈述其是根据理赔申请材料赔付了高民乐6000元,材料包括理赔申请书、医疗费票据及保险合同,并表示可以提交该6000元的医疗费票据,但在本院指定期限内并未提交。
本院认为,本案二审的审理焦点是:一、上诉人人寿保险蠡县支公司应如何对被上诉人高民乐承担给付保险金的责任;二、应否在本案费用中扣除人寿保险蠡县支公司已经理赔的6000元;三、诉讼费应否由人寿保险蠡县支公司承担。
关于第一个焦点,人寿保险蠡县支公司上诉主张因高民乐属于在合同生效之日起180日内或一年内患病,故应根据国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款第七条保险责任第一款、国寿防癌疾病保险利益条款第五条保险责任第一款的规定,按本合同所交保费金额给付重大疾病保险金和癌症确诊保险金。因上述条款涉及到减轻保险人保险责任的内容,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定,应认定上述条款属于免责条款。则依据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”及上述司法解释第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定,只有在人寿保险蠡县支公司完成相应的举证责任的情形下,其才能按照所主张的条款内容承担责任。但首先,人寿保险蠡县支公司所主张适用的保险条款并不符合前述司法解释第十一条规定的“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”的形式要件要求;其次,案涉保险合同仅包括客户服务指南、保险单、现金价值表、个人保险基本条款、高民乐所投保4个险种的利益条款、电子投保单、电子投保确认单、交纳保费发票及保险合同送达书,其中并无人寿保险蠡县支公司针对免责条款向高民乐进行提示和明确说明并经高民乐签字确认的相关内容;第三,人寿保险蠡县支公司虽提交了销售人员报告书,该报告书“一、关于被保险人”栏内“姓名”处亦确实写有“高民乐”字样,但高民乐否认该字样为其本人书写,而人寿保险蠡县支公司并未进一步举证证明该签名确系高民乐亲笔书写的真实性;第四,对于人寿保险蠡县支公司提交的电话回访录音,其中虽显示回访人员针对“在投保前是否看过产品说明书和投保提示的内容”“是否了解保险责任、责任免除和保险期间”向高民乐提出了询问,但并无详细、具体的询问内容,且案涉保险合同中亦没有名称为“产品说明书”和“投保提示”的文件,同时高民乐仅认可其所说“了解”是针对保险单和电子投保单等凭证内容,综上并结合前述三点分析,仅依据该份电话回访录音不足以认定人寿保险蠡县支公司在高民乐投保时向其履行了法定的提示及明确说明义务,否则即对投保人高民乐有失公平。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定,人寿保险蠡县支公司应承担举证不能的法律后果,即应当认定其主张的“合同生效之日起180日内或一年内患病,按本合同所交保费金额给付重大疾病保险金和癌症确诊保险金”这一条款内容对高民乐不发生法律效力。高民乐提起本案诉讼虽是以其个人负担的医疗费用74842.95元作为索赔数额的基础,但因该数额并未超出其所投保险种国寿康宁终身重大疾病保险和国寿防癌疾病保险两项保险的基本保险金额之和,且高民乐对一审法院判决人寿保险蠡县支公司给付其保险金70688.36元并无异议,故人寿保险蠡县支公司应当按此数额对高民乐承担给付保险金的责任。
关于第二个焦点,涉案保险合同中,高民乐共计在人寿保险蠡县支公司处投保4个险种,即:国寿康宁终身重大疾病保险、国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。双方当事人对人寿保险蠡县支公司已经赔付高民乐6000元保险金依据的是国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险而非国寿康宁终身重大疾病保险、国寿防癌疾病保险均无异议,故人寿保险蠡县支公司主张在本案中扣除前述6000元无事实依据,对之不予支持。
关于第三个焦点,根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担,胜诉方自愿负担的除外。”的规定,人寿保险蠡县支公司作为败诉方,应依法负担本案诉讼费用。
一审法院在本院认为部分对“2015年5月25日高民乐提出理赔申请后,被告赔偿了原告6000元,但是并未解除合同,且原告交纳保费至2017年6月,故被告辩称高民乐在合同成立之日后第180天内发生疾病或一年内首次发生并确诊的保险疾病,医疗费不应当由被告承担的意见本院不予采纳”的认定,存在因果关系方面的逻辑错误。此外,案涉保险合同中并无以医疗费用作为承担保险责任的依据的约定。
综上,一审判决虽对有关事实的认定存在瑕疵,但裁判结果正确,故对人寿保险蠡县支公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十四条规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费1671元,由上诉人中国人寿保险股份有限公司蠡县支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王红哲
审 判 员 李舒淼
审 判 员 郑金梁

二〇一八年十月九日
法官助理 杜斯妹
书 记 员 边 塞
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