付忠梅与中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司保险合同纠纷一案的民事判决书

黑龙江省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）黑民再410号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：付忠梅
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司
法定代表人：于跃江，该公司总经理。
再审申请人付忠梅因与被申请人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安人寿黑龙江分公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年6月29日作出（2016）黑民申1808号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人付忠梅及其委托诉讼代理人杨春杰，被申请人平安人寿黑龙江分公司委托诉讼代理人张文明、何颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
付忠梅申请再审称，付忠梅2013年11月25日到哈尔滨医科大学附属第二医院体检的目的是拟怀孕，不是身体不适就诊，也不是相关疾病就诊。门诊手册现病史一栏记载：该患者体检发现甲状腺抗体升高，无不适症状，诊断结果为甲状腺小结节，不是“重大疾病”或“特定轻度重疾”，也不是因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病。医学专家的解释及研究表明，甲状腺问题可以导致不孕不育，付忠梅多年不孕而检查甲状腺符合常理和客观事实，故一、二审法院认定付忠梅到医院体检的行为应视为因相关疾病就诊无事实依据。双方订立保险合同时，保险人不但没有对免除保险人责任条款作出提示和说明，而且保险合同68页以外的内容投保人根本没有看到，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，原审援引保险合同第20页“2.2保险责任、等待期”免责条款依法不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二、六项规定申请再审。
平安人寿黑龙江分公司答辩称，第一、付忠梅诉称因想怀孕而到医院体检不是医学就诊是错误的，拟怀孕是其就诊的目的和动机，不影响医学就诊的客观事实，在其就诊记录中，有相应的医嘱，存在具体就诊方式和手段，超声报告单也明确提示其对甲状腺结节应密切观察，必要时进行手术治疗，足以认定是确切的就诊行为。第二、案涉保险合同我公司已经尽到提示说明义务，付忠梅及投保人在投保确认书以及权益确认书上均签字确认，投保人亲笔抄录了风险语录，保险合同中对等待期条款加黑阴影处理，已经尽到提示义务，并且投保人及被保险人付忠梅也亲笔签字确认了记载有“我公司已对保险条款中免除保险责任条款进行解释和说明的相关义务”，上述语句也进行加黑处理，根据保险法司法解释（二）第13条第2款之规定，人民法院应认定我公司已经履行了提示及说明义务，并且根据我公司在原审时提交的录音证据可以证实投保人自认已经阅读保险条款，了解免责事由的相关规定。第三、根据被保险人2013年11月25日即等待期内及2014年5月2日两份超声报告可以得知，两次超声报告中所谓甲状腺结节的大小、位置、形态均相符，可以认定为同一疾病，在不同时间的影像学表现形式，而其后的病理诊断也确认了上述甲状腺结节是甲状腺癌，据此足以证实被保险人所患疾病在等待期内就已经发生，并且发展至2014年5月2日进行确诊并手术治疗。综上，一、二审认定事实清楚，适用法律正确，应依法维持。
付忠梅向哈尔滨市南岗区人民法院起诉称，原告爱人王长福于2013年9月9日与被告签订保险合同，为原告在被告处购买了平安护身福终身寿险、护身福重疾险及护身福意外险等附加保险。后原告于2014年5月4日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院诊断为甲状腺癌，于5月6日进行了甲状腺右叶切除术，甲状腺左叶部分切除术、甲状腺峡部切除术、双喉返神经探查术，5月12日术后出院。按照保险合同约定，被告应该赔付原告保险金140000元，现被告拒绝赔付保险金。为此原告起诉，请求判令被告给付保险金140000元；承担本案诉讼费用。
哈尔滨市南岗区人民法院一审认定如下事实：2013年9月9日付忠梅爱人王长福在平安人寿黑龙江分公司处为原告投保了平安护身福终身寿险（分红型）、平安附加护身福重大疾病保险及护身福意外险等附加保险（投保人为王长福，被保险人为付忠梅）并与平安人寿黑龙江分公司签订保险合同，平安护身福终身寿险保险金额为15万元，保险期间为终身，平安附加护身福重大疾病保险，保险金额为14万元，保险期间为终身。保险合同成立及生效日为2013年9月9日。保险合同中附有人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、合同条款等。人身保险投保提示书载明“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”，投保人王长福在该人身保险投保提示书投保人处签名。电子投保申请确认书第一条载明“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，投保人王长福在投保人处签名，并在投保确认书上手抄了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容。平安附加护身福重大疾病保险条款第2.2保险责任等待期条款约定，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情况之一的：（一）、重大疾病或特定轻度重疾；（二）、因导致重大疾病或特定轻度重疾的相关疾病就诊，平安保险股份有限公司不承担保险责任,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。该条款用阴影特别标注。合同签订后，中国平安人寿保险股份有限公司通过电话回访方式对投保人王长福进行了询问，其中询问了王长福是否在投保书或电子投保确认书上亲笔抄写风险提示语句，是否阅读过保险条款、产品说明书和投保提示书及对该份保险的相关权益、尤其是保险责任、责任免除是否了解，投保人王长福均做了肯定答复。投保前，付忠梅曾于2013年4月16日、4月17日，到哈尔滨红十字中心医院生殖中心做过孕检检查。2013年11月25日，付忠梅到哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科做检查，其门诊医疗手册中记载主诉为体检，现病史为该患者体检发现甲状腺抗体升高，无不适症状，既往史为拟怀孕、两年，印诊为甲状腺小结节。同日，付忠梅做了甲状腺超声检查及甲功五项检查，甲状腺超声检查诊断为：甲状腺回声稍粗糙，右侧叶低回声团块，边界欠清者，弹性评分为3-4分，建议密切观察，必要时手术治疗。2014年5月4日付忠梅到哈尔滨医科大学附属第三医院头颈鼻咽喉口腔科住院治疗，于5月6日进行了甲状腺右叶及峡部切除术、甲状腺左叶部分切除术等手术，5月12日付忠梅出院诊断为甲状腺癌。此后付忠梅要求平安人寿黑龙江分公司按照保险合同约定赔付保险金140000元未果，双方形成诉讼。
哈尔滨市南岗区人民法院一审判决认为，投保人王长福与平安人寿黑龙江分公司签订的保险合同合法有效。合同签订后，在合同条款约定的等待期内，被保险人即付忠梅到哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科就甲状腺抗体升高就诊并做了甲状腺相关检查，该检查与付忠梅2014年5月4日到哈尔滨医科大学附属第三医院头颈鼻咽喉口腔科住院进行手术治疗诊断为甲状腺癌具有关联性，属于因导致重大疾病进行的相关疾病就诊，故依据保险合同及保险条款约定，平安人寿黑龙江分公司不应承担保险责任。关于原告提出2013年11月25日到哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科检查系体检，不是因导致重大疾病的相关疾病就诊，证据不充分，一审法院不予认定。关于付忠梅提出平安人寿黑龙江分公司提供的是格式条款合同，平安人寿黑龙江分公司就等待期等合同重大条款没有向投保人履行明确说明义务问题，一审法院认为，双方签订的保险合同包括保险单、投保提示书、投保确认书、保险条款等内容，在护身福重大疾病保险条款中，等待期条款已加粗并用阴影提示，足以引起投保人注意，而且投保人王长福在投保提示书、电子投保申请确认书中签字确认平安人寿黑龙江分公司已对产品条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，并亲笔抄写了风险提示语句；在中国平安人寿保险股份有限公司电话回访时，投保人王长福亦表示在电子投保确认书上亲笔抄写了风险提示语句并阅读过保险条款、产品说明书和投保提示书及对该份保险的相关权益、尤其是保险责任、责任免除条款予以了解，由此可以说明投保人对等待期条款内容明确知晓，平安人寿黑龙江分公司对合同中的等待期条款尽到了向投保人明确说明义务。付忠梅的诉讼请求无合法依据，一审法院不予支持。据此判决：驳回付忠梅的诉讼请求。案件受理费3100元由付忠梅负担。
宣判后，付忠梅不服，向哈中院提起上诉称，一、撤销黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2015）南民三商初字第340号判决改判平安人寿黑龙江分公司支付付忠梅保险金140000元，二、一、二审诉讼费用由平安人寿黑龙江分公司负担。理由如下：1、原审法院认定事实错误。原审法院认为付忠梅在保险合同约定的“等待期”因相关疾病到医大二院就诊与事实不符。付忠梅与丈夫结婚后至今未生育子女，其经常到医院进行相关检查、体检。2013年医大二院的诊疗手册中也记载为“拟怀孕体检、无不适应症”的字样，该证据充分证明了付忠梅非身体不适到医院诊疗，因此不符合保险合同中关于“90日等待期”的规定；且付忠梅提供的证据能证明2013年的4月份其还在哈尔滨市红十字医院进行了其他项目的体检。因此，原审法院认定付忠梅在保险合同“等待期”内因相关疾病就诊属于认定事实错误。2、原审法院适用法律错误。原审时付忠梅表示保险合同为格式条款，且签订保险合同时并没有形成完整的正本保险合同，付忠梅签字时没有看到保险合同，只是在签字页签的字，合同中的“等待期”、“风险提示”等内容其更是不知情，保险人并没有做到向付忠梅说明风险条款的义务，以此应作出对其不利的解释的认定。且付忠梅购买保险时，销售人员只是向付忠梅介绍保险的优点，并告知在电话回访时问什么就答“是、知道、明白等”内容就可以了，并没有告知什么风险提示。付忠梅认为原审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院查明事实、支持付忠梅的上诉请求。
二审中，各方均未提交新证据。
二审对一审判决认定的事实予以确认。
哈尔滨市中级人民法院二审认为：本案争议的焦点问题：一、平安人寿黑龙江分公司就提供保险合同中约定的“等待期”、“风险提示”等免责条款，其是否向付忠梅履行了明确说明义务。二、付忠梅在保险合同约定的“90日等待期”内就诊是否属于“重大疾病”或“特定轻度重疾”保险公司是否应赔偿付忠梅保险金140000元。
关于平安人寿黑龙江分公司就提供的保险合同中约定的“等待期”、“风险提示”等免责条款，其是否向付忠梅履行明确说明义务的问题。案涉合同系格式条款合同，投保人王长福与平安人寿黑龙江分公司签订的保险单、投保提示书、投保确认书等内容及在平安护身福重大疾病保险条款中“等待期”已经加粗、加黑，其内容已用“阴影”照黑，“等待期的内容”条款的字样明显区别于合同中其他条款的内容，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明”规定，应依法认定平安人寿黑龙江分公司作为提供格式条款的一方已经采取了合理的方式提请投保人王长福注意“90日等待期”等免责条款的注意义务。原审法院依据投保人王长福在投保提示书、电子投保申请确认书中签字已经确认平安人寿黑龙江分公司已对产品条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明；其亲笔抄写了风险提示语句；并在中国平安人寿保险股份有限公司电话回访时，投保人王长福亦明确表示在电子投保确认书上亲笔抄写了风险提示语句并阅读过保险条款、产品说明书和投保提示书及对该份保险的相关权益、尤其是保险责任、责任免除条款予以了解的事实，认定投保人王长福对“等待期”条款内容明确知晓，平安人寿黑龙江分公司对合同中的“等待期”条款尽到了向投保人王长福明确说明义务正确。付忠梅此节抗辩理由于法无据，本院不予支持。
关于付忠梅在保险合同约定的“90日等待期”内就诊是否属于“重大疾病”或“特定轻度重疾”，保险公司是否应赔偿付忠梅保险金14万元的问题。投保人王长福与平安人寿黑龙江分公司签订的保险合同，符合法律规定，为有效合同。合同签订后，在保险合同约定的“90日等待期”内，被保险人付忠梅在保险合同约定的“90日等待期”内到哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科就甲状腺抗体升高就诊并做了甲状腺相关检查，一审法院认定该检查与付忠梅2014年5月4日到哈尔滨医科大学附属第三医院头颈鼻咽喉口腔科住院进行手术治疗诊断为甲状腺癌，具有关联性正确。据此原审法院认定付忠梅做的该项检查属于在保险合同及保险条款约定“90日等待期”内，因导致重大疾病进行的相关疾病就诊，平安人寿黑龙江分公司不应赔偿付忠梅保险金的事实清楚。付忠梅提出的2013年11月25日到哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科检查系“拟怀孕”进行的体检，不符合保险合同中关于“90日等待期”内，其因发生“重大疾病”的相关疾病就诊的上诉主张依法不能成立，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3100元，由上诉人付忠梅负担承担。本判决为终审判决。
本院再审查明，付忠梅原审提交的门诊手册显示，其于2013
年11月25日到医大二院门诊就诊的主诉是体检，目的是拟怀孕，结果为甲状腺小结节。
本院审理认为，本案的焦点问题是付忠梅2013年11月25日到哈医大二院门诊体检是否属于等待期条款约定的因导致重大疾病的相关疾病就诊及保险公司是否应赔偿付忠梅保险金140000元。
关于付忠梅在保险合同约定的“90日等待期”内到医院体检是否属于因导致重大疾病的相关疾病就诊的问题。投保人王长福与平安人寿黑龙江分公司签订的保险合同合法有效。平安护身福保险附加《平安附加护身福重大疾病保险》条款第2.2项保险责任等待期载明：从本附加合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生之一的：（一）“重大疾病”（见9.3）或“特定轻度重疾”(见9.4);(二)因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊,我们不承担保险责,退还本附加险合同的现金价值,本附加险合同终止。付忠梅原审提交的门诊手册显示，2013年11月25日付忠梅到医大二院门诊就诊的主诉是体检，目的是拟怀孕。付忠梅此次体检做了促甲状腺素受体抗体检验、甲状腺功能和甲状腺超声等项目检查，甲状腺超声报告显示其右侧叶中下部有一低回声团块，大小0.45×0.5CM,左侧叶另可探及一个低回声团块,大小0.28×0.3CM,印诊结果为：甲状腺小结节。经向哈医大二院内分泌科咨询得知，甲状腺是人体内分泌系统中最大的内分泌腺体，甲状腺功能对于促进女性生殖生理和生殖内分泌功能有重要意义,是诊断女性不孕不育原因的必查项目。因此，付忠梅在保险合同等待期内到哈医大二院门诊体检不符合《平安附加护身福重大疾病保险》条款第2.2项因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊的情形。付忠梅于2014年5月6日在哈尔滨医科大学附属第三医院头颈鼻咽喉口腔科进行了甲状腺右叶及峡部切除术、甲状腺左叶部分切除术等手术，5月12日出院时诊断为甲状腺癌。此时已超保险合同等待期90日约定的时间，符合保险合同理赔条件，原审判决认为付忠梅到哈医大二院门诊体检与最终被诊断为甲状腺癌具有关联性，属于因导致重大疾病进行的相关疾病就诊缺乏证据证明。
综上，一、二审认定事实缺乏证据证明，付忠梅的再审申请理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销哈尔滨市中级人民法院（2015）哈民三商终字第366号民事判决及哈尔滨市南岗区人民法院（2015）南民三商初字第340号民事判决；
二、中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司在本判决生效之日起十日内赔偿付忠梅保险金140000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行金钱给付义务期间的利息。
一、二审案件受理费6200元，由中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 平
审判员 李 懋
审判员 王晓刚
 
二〇一七年十月十九日
书记员 王 倩