以医保标准核定的医疗费来认定保险赔偿金额的保险条款属于格式条款，法院认定无效。

中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司、徐XX保险纠纷二审民事判决书

云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终3239号
上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司，住所地昆明市东风西路123号三合商利写字楼。
主要负责人：杨X，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，云南博奕律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：徐XX，男，汉族，住云南省昆明市五华区。
委托诉讼代理人：孔骏熙，云南颐高律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司与被上诉人徐XX因保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初6106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月15日受理此案后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决,依法改判。其上诉的主要事实及理由为：一审未按医保政策扣减被上诉人主张的医疗费不符合规定，在同等责任的情况下，一审判令上诉人承担60%赔偿责任不符合合同约定。综上，请求二审法院查清事实予以改判。
被上诉人徐XX答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持一审判决。
徐XX向一审法院起诉请求：1.被告赔付原告46625.62元；2.被告赔偿原告自2016年4月13起至实际赔付之日止的利息损失（计算至2016年8月22日为1004元）；3.本案诉讼费由被告承担。
一审法院经审理确认的本案事实：2013年10月，原告为其所有的云Ａ×××××号车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任险（保险限额为10万元）及不计免赔等商业保险，保险期限自2013年10月14日0时至2014年10月13日24时止。2013年12月19日上午10时10分，原告驾驶云Ａ×××××号车至云南映象花好月圆小区便道路口时，与李某驾驶的电动自行车相碰撞，致使李某受伤。后李某将本案原、被告共同诉至昆明市盘龙区人民法院，经（2015）盘法派民初字第490号《民事判决书》判决本案被告在机动车交通事故责任强制险保险限额内赔偿李某各项损失96250元。后本案被告上诉至昆明市中级人民法院，经（2015）昆民三终字第1023号《民事判决书》判决本案被告在机动车交通事故责任强制险保险限额内赔偿李某各项损失93178.08元。该生效判决确认了原告向李某支付了78068.36元，本案被告在机动车交通事故责任强制险保险限额内赔偿后李某的剩余损失77709.36元应按照责任比例由本案原告负担60%，李某负担40%的事实。
一审法院认为，本案涉及的险种为商业第三者责任险，根据被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第四条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损失赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿”。原告对第三者李某垫付的费用及其承担的责任比例已经通过生效判决予以确认，故原告因交通事故对第三者依法承担的损失赔偿责任已经确定，本案的争议焦点即被告主张按照医保标准核定医疗费用是否成立。被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。首先，该保险条款属于格式条款，而本案涉及的险种属于商业第三者责任险，其保险责任系被保险人对第三者依法承担的赔偿责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”被告主张的保险条款第二十七条第二款的规定与商业第三者责任险的保险责任相违背，属于免除保险人依法承担的保险责任，应该属于无效条款。其次，被告主张按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定针对的是人身保险，而本案涉及的是财产保险，故被告的主张一审法院不予采纳。原告主张被告按照其实际支付给第三者李某的费用的款项77709.36元的60%即46625.62元符合合同约定，且未超过商业第三者责任险的保险限额，一审法院予以支持。另，原告未提交证据证明该费用向被告进行过索赔，故其请求被告支付利息损失的诉讼请求一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条、第一百四十四条规定，判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司于本判决生效之日起十日内向原告徐XX支付保险赔偿金46625.62元；二、驳回原告徐XX的其他诉讼请求。”。
二审中，双方均没有新证据提交且对一审确认的事实均无异议，故本院对一审事实依法予以认定。
归纳双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：上诉人应如何向被上诉人赔偿保险金？
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人主张按医保标准核定的医疗费用来认定第三者责任险的赔偿金额，对此上诉人未提交证据予以证实，且被上诉人因交通事故对第三者依法承担的损失赔偿责任已经生效判决确定，故一审确认上诉人应据此向被上诉人赔付保险金46625.62元正确，且论述理由充分详尽，本院不再赘述依法予以确认。上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费991元，由上诉人中国人民财产保险股份有限昆明市分公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　　王思予
审判员　　朱吉文
审判员　　王　瑞

二〇一七年六月二十二日
书记员　　焦　菡