关于“工伤”的疑难问题集成

发布日期：2019-05-15 作者：张梅律师

  工伤案件的认定与赔付不仅关乎劳动者的合法权益，更与各企事业单位的平稳发展息息相关。在此，笔者将对工伤所涉及到的问题一一分解，以供借鉴。
    一、何为工伤？
    工伤，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。
    二、工伤如何认定?
    1、应当认定为工伤的情形：
    《工伤保险条例》第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
    （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
    （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
    （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
    （四）患职业病的；
    （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
    （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
    （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
    2、视同为工伤：
    《工伤保险条例》第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：
    （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
    （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
    （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
    3、不属于工伤情形：
    《工伤保险条例》第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
    （一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；
    （二）醉酒导致伤亡的；
    （三）自残或者自杀的。
    三、工伤认定中的几种特殊情形
    1、如何认定“因工外出期间”？
    《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第五条规定：
    （一）职工受用人单位指派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间；
    （二）职工受用人单位指派外出学习或者开会期间；
    （三）职工因工作需要的其他外出活动期间。
    职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害，社会保险行政部门不认定为工伤的，人民法院应予支持。
    2、如何认定“上下班途中”？
    《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第六条规定：
    （一）在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中；
    （二）在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中；
    （三）从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中；
    （四）在合理时间内其他合理路线的上下班途中。
    四、工伤赔偿项目
    工伤赔偿项目具体包括：医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、辅助器具费、停工留薪、护理费、伤残待遇、工亡待遇标准。
    1、承担主体：
    ①工伤保险基金承担的项目分类：
    医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、辅助器具费、护理费（部分）、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及工亡赔偿
    ②用人单位承担的项目分类：
    未报销部分医疗费、护理费（部分）、停工留薪、一次性伤残就业补助金。
    2、具体分项：
    （一）医疗费
    1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
    2、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
    (二)住院伙食补助费
    1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。
    2、要求：住院期间。
    (三)交通费、食宿费
    1、标准：由各工伤保险统筹地区人民政府规定。
    2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。
    (四)康复治疗费
    1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
    2、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。
    (五)辅助器具费：
    1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
    2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
    (六)停工留薪：
    1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
    2、要求：停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
    3、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。
    (七)护理费：
    1、标准：(1)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。
    (2)评定伤残后需要护理的，由工伤保险基金支付。分三个等级：
    ①　完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50%;
    ②　大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40%;
    ③　部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%;
    2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
    (八)一级至四级伤残待遇：
1、标准：
（1）支付一次性伤残补助金：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；
（2）按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额。
2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。
（1）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
    3、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
    (九)五级、六级伤残待遇：
1、标准：
（1）享受一次性伤残补助金：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；
（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。
（3）难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
    2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
    3、备注：本人工资的概念同上。
    (十)七级至十级伤残待遇：
    1、标准：享受一次性伤残补助金：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。
    2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金和用人单位分别支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)，江苏省2015年6月1日起已有最新标准。
    (十一)工亡待遇标准：
    1、丧葬补助金
    标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
    2、供养亲属抚恤金
    (1)按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。
    (2)配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。
    (3)核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
    3、供养亲属范围：
    (1)职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹；
    (2)子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；
    (3)父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；
    (4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
    4、一次性工亡补助金
    (1)标准：上年度城镇居民人均可支配收入的20倍。
(2)要求：
第一、伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受《工伤保险条例》第三十七条第一款规定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇；
第二、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受《工伤保险条例》第三十七条第一款第(一)项的丧葬补助金、第(二)项规定的供养亲属抚恤金的待遇。
    （十二）停发工伤保险的情形
    《工伤保险条例》第四十条工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
    （一）丧失享受待遇条件的；
    （二）拒不接受劳动能力鉴定的；
    （三）拒绝治疗的；
    （四）被判刑正在收监执行的。
    律师提示
    关于工伤的具体操作以及哪些情形可以认定为工伤，是实践中的操作难点。虽然法律已有明确规定，但员工发生事故伤害的情形千变万化，需结合实际案例加以分析。因工伤赔偿是最大程度地保护劳动者，建议企业在用工时都应及时为劳动者办理工伤保险，以降低企业的法律风险和分散自身的法律责任。

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