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病历修改30余处,医院赔偿22万

发布日期:2019-08-08    作者:张勇律师

案情简介
患者王某,男,80岁, 因发烧三天加重到中医院处住院治疗,中医诊断:发热、外感发热、风寒型;西医诊断:急性肺炎、脑梗塞后遗症、糖尿病、高血压病。入院第3日下午4时20分,患者病情骤变,呼吸、心跳骤停,抢救无效,于当晚10时许死亡。患者家属认为中医院在对患者在抢救过程中措施不力,向卫生局投诉,卫生局复印了患者的病案(以下称《卫生局病案》)。一月后患者家属复印了病案(以下称《医院病案》),经对比两套病案后发现《医院病案》上涂改30多处,患方遂起诉到法院。诉讼中医院对此的解释为:卫生局把病历复印后,医院在病历归档时审查发现“愈后不良”中的“愈”写错了,就更正为“预”,当时更改人员有点紧张,打翻了墨水瓶,三测表被弄脏,所以就对照病历又重新填写了三测表,后将原件扔掉。法院委托司法鉴定中心进行司法鉴定,患方认为医院非法修改、伪造、篡改病历30多处,病历不真实、不能作为司法鉴定送检材料及证据进行司法鉴定,司法鉴定中心将委托鉴定退回,无法鉴定。
法律简析
病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据, 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。在医疗纠纷争议案件中,病历作为最原始的医疗文书资料,往往是医患双方关注及争论的焦点,也是法院作为责任判定的重要依据之一。医疗质量安全核心制度要点明确规定,医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限;实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度;医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
病历书写过程中,难免出现笔误等需要修改之处,医疗机构对于病历的修改,应严格按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》的要求进行,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历的修改则要遵循《电子病历应用管理规范(试行)》的规定,电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹,实践中还应保存好医务部门批准的手续,避免在诉讼中因无法举证举证将己方陷于不利的地位。
《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。病历是医疗机构对患者进行诊疗的原始资料,严禁医务人员随意进行修改,确需修改时要严格按照病历书写规范的要求进行,本案中的病历中出现了30余处更改,且医院又没有保留更改前的原件,出现了两套不同的《病案》。医院这一做法,直接导致法院对其病历的严肃性、真实性产生质疑。《侵权责任法》第六十一条规定:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”由于医院出具有两套《病案》,其真实性无法确认,致使司法鉴定无法进行,其在诉讼中承担过错责任是不可避免的。
法院判决
一审判决认为:病案是很重要的原始资料,严禁任何人涂改、伪造、隐匿和销毁,医务人员认为确有必要对病案进行追记或补充时,只能另写病程记录。中医院对患者的诊程过程中对病案上的《三测表》进行了涂改,与《卫生局病案》中的《三测表》对比之后出现30余处更改,且又没有保留更改前《三测表》原件,出现了两套不同的《病案》,真实性无法确认,致使无法进行司法鉴定。因此,中医院应当承担全部责任,赔偿患方医药费、丧葬费、死亡赔偿金等13万余元,精神损害抚慰金8万元,共计人民币21万余元。
双方不服提起上诉,患方认为精神损害抚慰金赔偿较低,医院认为患者80岁高龄,既往有高血压、脑梗塞、脑出血、糖尿病及反复肺部感染史等后遗证。患者出现高热又拖延三天没有及时就诊,病情加重才就诊,这是最终抢救无效死亡的直接原因。二审法院认为一审认定事实清楚,但患者死亡对其家属造成精神伤害较大,判决医院赔偿精神损害抚慰金9万元,其余维持原判,共计赔偿患方人民币22万余元。
(本文系医法汇原创,根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)

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