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人身意外伤害保险的险种适用及争议条款的判定

发布日期:2019-09-09    作者:吴远国律师

人身意外伤害保险的险种适用及争议条款的判定
出国出境旅游的人数逐年增多。然而,境外出游并非一路风景独好,各种意外事故和突发事件时常见诸报端,境外出游安全引人关注——
【案情回放】
宫某参加某旅行社组织到埃及的旅行团并向某人寿保险公司投保.4月22日,宫某在埃及酒店卫生间意外身故,埃及医疗机构出具了意外心脏骤停的死亡证明。天津市第二中级人民法院判决亦认定宫某的死因为心脏骤停身故。之后,宫某的第一顺序继承人共同提起诉讼,认为保险公司不积极理赔,要求支付意外身故保险金25万元及丧葬费1.6万元。
北京市海淀区人民法院审理认为,旅游意外伤害保险承保确认书中涉及身故的主险险种分别为意外身故、残疾险(25万元)及急性病身故险(15万元)。保险公司已将急性病身故作为独立险种予以承保,故被保险人如因急性病身故,根据保险合同承保险种约定,应以急性病身故保险进行赔付,而不应再行适用意外身故、残疾保险。关于丧葬费用,在保险条款中,丧葬费用保险金约定包括死亡处理及遗体遣返费,但在该保险条款中并未对何为死亡处理费用进行解释。现双方对死亡处理费用包含范围分别作出两种不同解释,原告方认为死亡处理费用应是与死亡事故相关的费用,包括亲属去国外处理后事、到国外住宿、交通费用,遗体输运回国办理丧事、墓地安葬等费用范围的解释并无不当。最终,法院判决某人寿保险公司赔付原告急性病身故险保险金15万元、丧葬费用险保险金1.6万元并驳回原告的其他诉讼请求。
一审判决后,原告不服提起上诉。北京市第一中级人民法院审理后,驳回上诉,维持原判。
【各方观点】
原告:宫某在埃及酒店卫生间意外身故,埃及医疗机构出具了意外心脏骤停的死亡证明,因此,保险公司应支付意外身故保险金25万元。此外,死亡处理费应是与死亡事故相关的费用,具体包括亲属去国外处理后事、到国外住宿、交通费用,遗体输运回国办理丧事、墓地安葬等费用。涉及前述费用的开支,保险公司亦应当在保险限额内予以赔付。
被告:保险条款中对身故保险责任作出了明确的描述,即对于身故保险责任可以分为因急性病引起身故的保险责任和因意外伤害引起身故的保险责任。同时条款也对“意外伤害”作出了明确的定义,即意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此,不应按意外身故险支付保险金。此外,丧葬费用保险金中涉及的死亡处理费用主要是指对遗体处理的费用,例如服装、整容、遗体存放、遗体运送、告别仪式、骨灰盒、骨灰存放等费用。不应包括死者亲属处置后事所支出的交通、住宿费用。
学界观点:我国保险法第三十条规定了保险合同的解释原则。与一般合同相比,保险合同具有自身的特性,其典型体现为保险人的强势地位,保险合同通常是由保险人事先拟定,投保人只能决定接受或者不接受。对于保险人事先拟定的格式条款,保险人在制定合同时,往往从有利于自身的角度出发对相关条款进行设计。此外,由于保险行业的专业特性,诸多保险专业术语晦涩难懂,对于涉及专业性和技术性问题的条款普通投保人亦很难准确理解其含义。因此,应从维护处于弱者地位的投保人、被保险人与受益人的合法权益角度出发,在“通常解释”无法解决争议条款准确含义的情况下,运用实质正义的价值目标平衡处于不平等地位的保险合同双方的权益,作出对格式合同的制定方不利的解释。
【法官回应】
当事人应依照保险合同的约定行使权利和履行义务
随着国民生活水平的不断提高以及国际交往的日益密切,选择出国出境旅游的人数逐年增多。然而,境外出游中并非一路风景独好,各种意外事故和突发事件时常见诸报端,境外旅游出行安全越发引起国人关注。本案系原告方的亲属宫某在埃及旅游期间突发疾病身亡而引发的人身保险合同纠纷案件。涉及两个争议焦点:第一,宫某身故应适用意外身故险还是适用急性病身故险;第二,案件双方当事人对保险条款的理解产生分歧时,法院应如何判断。
1.保险险种适用问题
保险法第十四条规定,保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。所谓承担保险责任,法理上称为“危险承担义务”,包括保险事故发生前的潜在危险承担和保险事故发生的保险金实际赔付。
本案中,宫某的身亡发生在保险公司承保期间之内。依据本案起诉之前已经生效的天津市第二中级人民法院判决认定事实可知,宫某的死因为心脏骤停身故。对于心脏骤停,按通常理解,是一种突发性、难以事先预见的意外疾病,对人体损害严重。因此,如未作特别约定,因心脏骤停身故可以被视为是一种意外身故情形。但本案中,承保确认书中已列明两种身故险种,即意外身故保险及急性病身故保险,且在保险条款中亦已对急性病作出定义,即指被保险人在保险期间开始前未曾接受诊断及治疗,并且在旅游途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。
我国合同法规定,依法成立的合同对当事人具有法律约束力,当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。可见,当事人履行合同必须严格依据合同约定行使自身权利和履行义务,对于合同条款的约定亦不得单方予以变更。就本案而言,保险公司出具的保单中已对因突然发病死亡的情形作出了特别身故险种约定(即急性病身故保险),该险种的赔付情形虽在某些情形下可能会被认为系一种突发的、非本意的原因所致,但由于承保单中已将急性病身故情形单独列明并予以约定,因此,在此种情况下,宫某身亡就不应再行适用意外身故保险,保险公司应当依照特别身故险种即急性病身故保险约定的赔付金额向原告方支付保险金。
2.双方当事人对条款的理解产生分歧时法院应如何判断
保险法第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。所谓合同解释,是指运用各种解释规则和方法,确定合同条款的真意,以期探求双方当事人之间真实的意思表示。我国合同法第一百二十五条第一款对合同解释方法进行了规定:“当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用的原则,确定该条款的真实意思”。可见,该条规定了文义解释、整体解释、目的解释、习惯解释和诚信解释的五种解释方法。
本案中,当事人产生争议的条款是,“若被保险人在旅游中因急性病发作或遭遇意外伤害而导致身故,保险公司按已实际支出的死亡处理及遗体遣返费给付丧葬费用保险金”。具体争议焦点则为如何解释“死亡处理费”,即“死亡处理费”应包括何种费用支出。双方当事人对此观点不一,原告方认为死亡处理费应是与死亡事故相关的费用,具体包括宫某亲属去国外处理后事所发生的住宿、交通费用、遗体运输回国办理丧事、墓地安葬等费用。被告方保险公司则认为死亡处理费主要是指对遗体处理的费用,例如服装、整容、遗体存放、遗体运送、告别仪式、骨灰盒、骨灰存放等费用。依据双方当事人庭审中对死亡处理费包含项目的解释,对于何谓死亡处理费用以及具体包含的费用项目,双方当事人各自的理解均有合理性。此种情况下,使用前述五种合同条款解释方法均难以确切解释“死亡处理费”之涵盖内容。因此,本案审理法院采取了保险法所规定的“有利于受益人”的解释方法,将“死亡处理费”理解为与死亡事故相关的费用(即包括亲属到国外处理后事产生的相关费用)。
之所以作出此种解释,基于以下三点考虑:第一,被保险人在埃及突发疾病身故,其死亡原因及善后处置事宜均需亡者亲属与埃及当地有关部门及我国驻埃及使领馆进行接洽、协商,必然产生相关交通、住宿费用,该笔费用支出与身故者死亡处理存在因果关系;第二,丧葬费保险金适用范围为死亡处理及遗体遣返费,原告将死亡处理费理解为与死亡事故相关的费用,而非对遗体处理的费用有其合理性;第三,保险公司对宫某的旅行事项在承保前已予以知悉,被保险人若发生身故情形,其可以预见到亡者亲属赴境外处置后事将会产生费用,因此,法院对死亡处理费的解释并未导致保险事故发生的概率及保险金覆盖率超过保险公司在订立合同时所能合理预计的概率,该笔费用在保险公司预见范围之内,因而应当予以赔付。
本案系由格式条款理解产生争议所引发的纠纷。实践中,由于大多数保险合同条款系保险人(即保险公司)为重复使用而事先拟定,因此,此类保险合同条款被称之为格式条款。制定格式条款对于提高交易效率、降低交易成本具有积极意义,但格式条款往往系由处于优势地位的经营者利用缔约优势,从自身趋利避害的角度出发制定。此外,保险合同条款中往往涉及诸多专业性和技术性问题的条款,而对于普通投保人而言,通常难以准确理解与把握。因此,对于那些语句含混、意思模糊的条款,穷尽合理解释方法仍然存有争议时,要作出不利于格式合同提供者的解释。
(作者单位:北京市海淀区人民法院)

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