小腿破溃行扩创皮瓣移植术，致创伤面广泛出血导致截肢

【摘要】原告出生后6个月时因右侧下肢先天性血管瘤而进行手术，此次右小腿正面溃破也是因疤痕受损所致。医院给予原告小腿扩创、皮瓣移植、大腿取皮植皮术。术中在原告右小腿内侧取皮瓣，皮瓣下方近胫骨部位可见弥漫出血，止血困难，考虑手术损伤血管瘤导致广泛出血，无法愈合，行右大腿截肢术（截肢平面为股骨中下1/3）。2019年5月6日法院经审理认为，x医院对原告各项合理损失承担60%的赔偿责任，合计401396.55元。
        【关键词】医疗纠纷，破溃，扩创，皮瓣移植术，截肢
一．引言
        小腿破溃行扩创皮瓣移植术，致创伤面广泛出血导致截肢，本文通过一司法裁判案例对此加以说明。资料来源于“于某某与xx医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书（2019）x0102民初7221号”。
二．基本案情 
        （一）2016年4月7日，原告于某某因右小腿正面有一硬币大小的溃破到x医院就诊，就诊当天，原告详细地向医院说明出生后6个月时因右侧下肢先天性血管瘤而进行手术，并介绍此次右小腿正面溃破也是因疤痕受损所致，医院接诊医生提出做皮瓣手术治疗并表示血管瘤不会影响此次手术。4月12日，原告办理了住院手续，并复述前述病史。 
        （二）4月22日，医院给予原告小腿扩创、皮瓣移植、大腿取皮植皮术，手术从早8时进行到接近12时，术中在原告右小腿内侧取皮瓣，皮瓣下方近胫骨部位可见弥漫出血，止血困难，考虑手术损伤血管瘤导致广泛出血，环绕胫骨缝扎，加压包扎。术后加压包扎连续多日，术后第六天始进行换药，创伤面极大，无法愈合，原告痛苦极大，在医院劝说下，2016年5月18日行右大腿截肢术（截肢平面为股骨中下1/3）。
三．裁判结果 
        根据鉴定意见，本院酌定x医院对本院认定的与本案具有关联性的原告各项合理损失承担承担60%的赔偿责任。综合考虑原告伤残等级、x医院诊疗过失、医疗过失与原告相关损害后果的关联程度等因素，原告主张的精神损害抚慰金具有合理性，本院予以确认。2019年5月6日法院判决，本判决生效之日起十日内，被告xx医院赔偿原告于某某医疗费等合计401396.55元。
四．讨论 
        （一）患方认为：x医院严重不负责任，在原告多次强调其有血管瘤病史的情况下，依旧忽略该重要病史，未予原告进行血管瘤相关检查，盲目取原告皮瓣，损伤血管瘤，造成出血不止，创面无法愈合，导致原告截肢；被告医院在处理原告腿部溃疡时，未能现先予换药等保守治疗，直接予以原告进行皮瓣移植，直接造成原告大腿截肢的损害后果。综上，原告提起本案诉讼。 
        （二）医方辩称：1、我院针对原告病情诊断正确，手术方式制定合理，充分交代手术风险，尽到了合理的告知义务，不存在任何过错与不足。2、原告病情复杂，来我院治疗之前，行过多次手术。具体情况不详。多年伤口迁延不愈，窦道不愈合。入院诊断：窦道不愈合伴感染（右小腿），贴骨瘢痕（右小腿），右小腿短缩畸形、血管瘤（右下肢）。来我院烧伤科治疗的目的，主要是伤口愈合，控制感染。3、2016年4月22日术中出血较多，止血困难，考虑血管瘤相关。手术当中已给予患者反复缝扎和止血，处理得当。4、我院建议原告行截肢手术病情考虑充分。 
        （三）医疗鉴定意见：x医院在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，医院诊疗过错与原告术后胫前植皮区成活欠佳、愈合困难并最终行右大腿截肢术的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析为同等至主要因果关系程度范围。2、原告右大腿截肢评定为六级伤残。3、原告右大腿截肢评定误工期120-180日，护理期30-90日，营养期90日。 
        （四）法院观点：病历资料反映，本案原告自身在出生时患有右小腿血管瘤，并于1岁时切除，具有右小腿血管瘤手术45年病史，而其血管瘤病变的具体程度、目前右小腿血管情况等问题不详；此外，原告近8年出现切口反复破溃、感染，查分泌物示铜绿假单胞菌感染，是否存在继发慢性皮下组织炎症等病情亦不明确。因此，就原告自身病史而言，医院给予皮瓣转移术前行下肢血管造影、影像学等检查对明确患者目前下肢血管条件、皮瓣的选择部位等具有指导意义。审查送检病历资料，术前缺乏相关检查内容，存在不足。 
        【参考资料】1.医疗纠纷：对刀砍伤出血患者抢救中，未及时包扎止血并扩充血容量。2.医疗纠纷：未确认感染是否得到控制即行骨折内固定手术导致骨髓炎。3.医疗纠纷：行腰椎管减压术时手术操作失误，损伤神经导致肢体截瘫。4.医疗纠纷：慢性硬膜下血肿穿刺引流术，致脑多发出血造成五级伤残。 
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