质子泵抑制剂不合理使用问题与干预策略

摘 要：　目的 分析某院质子泵抑制剂（PPI）使用的合理性及干预措施，为促进临床合理使用PPI提供参考。方法 通过医院信息系统随机抽取2018年1～4季度使用PPI的出院患者病历各30份，对PPI的使用情况进行合理性分析，制定相应的干预措施，并评价干预后的效果。结果 调查及干预后，PPI用药指征、用法用量、联合用药、溶媒及配伍等方面的合理性均有明显提高，但仍存在部分无指征预防用药情况。结论 某院开展的以临床药师为主要参与人员的PPI使用情况调查和干预效果显着，但仍需继续加强PPI使用情况的监测与干预。

　　关键词：　质子泵抑制剂; 使用合理性; 干预措施;

　　Abstract：　Objective To analyze the rationality of the use of proton pump inhibitors(PPI) in our hospital and the intervention measures, so as to provide reference for promoting the rational use of PPI in clinic. Methods 30 medical records of discharged patients using PPI were randomly selected from the hospital information system in the first four quarters of 2018. The rationality of the use of PPI was analyzed, the corresponding intervention measures were formulated, and the effect of the intervention was evaluated. Results After investigation and intervention, the rationality of PPI indications, usage and dosage, combination of drugs, solvent and compatibility were significantly improved, but there were still some cases of non-indication preventive drug use. Conclusion The results of PPI use survey and intervention carried out in our hospital with clinical pharmacists as the main participants are remarkable, but the monitoring and intervention of PPI use need to be strengthened.

　　Keyword：　Proton pump inhibitors; Rationality of use; Intervention measures;

　　质子泵抑制剂（PPI）作为消化系统疾病的抑酸类药物，临床疗效较好，除了用于消化科疾病的治疗外，在其他科室的应用也越来越广泛，能有效预防应激性溃疡的发生[1]。但是随着该药物的不断普及，不合理使用的问题逐渐凸显出来，造成临床中各种不良反应的增加，并且相关的费用也逐渐增加，给患者带来了治疗和经济上的双重负担[2]。为规范PPI的使用，杜绝滥用现象，我院开展了PPI不合理使用情况调查及干预，临床药师是主要参与人员。通过有效的干预，我院PPI使用的合理化工作已初见成效。现将2018年1～12月的调查情况、干预措施及取得的效果总结如下。

　　1、 资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　调查时间为2018年1月～2018年12月，每季度从医院信息系统中调取使用PPI的出院病历30份，仔细查阅、统计，共收集120份。


　　1.2、 调查方法

　　我院药剂科联合质控科每季度对调取的病例进行专项点评，填写PPI临床使用合理性评价表。根据《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》、《质子泵抑制剂预防性应用的专家共识（2018版）》、《应激性黏膜病变预防和治疗-中国普通外科专家共识（2015版）》[3,4,5]以及药品说明书等相关学术指南文献为依据，对PPI使用情况进行合理性评价。

　　2、 调查结果

　　2.1、 病例一般情况

　　120例患者中，男62例，女58例。患者年龄最小1.7岁，最大85岁；住院天数最长25 d，最短5 d。PPI广泛应用于临床各科室，主要用于消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道出血及应激性溃疡、化疗止吐、非甾体抗炎药相关性溃疡等的预防。

　　2.2、 合理性用药评价情况

　　120例使用PPI的患者中，合理使用59例，占比49.17%。PPI合理性使用情况见表1。

　　3、 分析与讨论

　　PPI不合理使用主要表现在：无指征用药、给药途径不合理、用药剂量大、溶媒选择不合理、联合用药不合理、特殊人群用药不合理等方面。

　　表1:120例调查患者PPI使用情况汇总

　　3.1、 无指征预防使用PPI

　　在对我院PPI专项点评时发现，我院预防性使用PPI无指征现象普遍存在，特别是外科围手术期大量使用PPI预防应激性溃疡，且使用的途径多为静脉给药，给药疗程过长。

　　病例：患者，女，29岁，诊断为右肱骨远端骨折内固定术后，入院后行“内固定装置取出术”。术后临床医生给予注射用泮托拉唑钠40 mg静脉滴注，患者术后饮食正常，但注射用泮托拉唑钠一直用到出院才停药，疗程达8 d。该患者术后给予注射用质子泵抑制剂无指征，且用药时间过长。

　　为规范围手术期PPI的合理使用，我院药剂科联合医教科、质控科一起查阅指南、文献，制定了《质子泵抑制剂预防性使用规范》，明确规定了PPI预防应用指征。一般手术患者，若术后不需禁食，不具有预防应激性溃疡的高危因素，不推荐手术后预防性的给予注射用PPI。对于颅脑手术、胸腹部复杂手术等严重的创伤手术，估计术后有可能并发应激性溃疡者，应在拟定手术前一天口服质子泵抑制剂，一般不建议使用PPI注射剂[4]。重大手术患者，术后禁食期间可给予注射用PPI预防应激性溃疡发生，术后肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养时应停用PPI注射剂。将制定的《质子泵抑制剂预防性使用规范》下发到各个临床科室，并在全院开展PPI合理使用的培训与考核。

　　3.2、 PPI与H2受体阻滞剂联合应用问题

　　PPI与H2受体阻滞剂联合应用现象干预前在消化内科普遍存在。但根据指南，大多数消化系统疾病均推荐PPI作为首选抑酸药物，不需联合应用H2受体阻滞剂。

　　病例：患者，男，35岁，诊断：急性胰腺炎；高脂血症。医生给予注射用泮托拉唑钠40 mg，每日2次，静脉滴注；与盐酸雷尼替丁注射液50 mg，每日早晨静脉滴注，联合抑酸。临床药师查阅相关指南和文献，根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2013版）》[6]与《湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则（试行）》[7]，急性胰腺炎推荐PPI作为首选抑酸剂减少胃酸和胰液分泌，迅速缓解临床症状，缩短疗程，还可预防应激性溃疡的发生。

　　PPI能够迅速穿过胃壁细胞膜，聚积于强酸性分泌小管中，使质子泵失活，抑制胃酸分泌，是迄今抑酸作用最强的药物。H2受体阻滞剂的抑酸效果逊于PPI，各个指南均推荐PPI为首选抑酸药。PPI夜间对胃内pH的控制比较差[7]，胃食管反流病的症状多在夜间发生，因此胃食管反流病等一些对胃酸要求比较严格的疾病需睡前加服H2受体阻滞剂，增强夜间胃内pH控制。该患者诊断为急性胰腺炎，根据指南首选PPI作为抑酸剂，不需再合用H2受体阻滞剂。消化科临床药师在查房及审核医嘱时将发现的不合理用药医嘱及时与医生进行沟通交流，避免再次发生类似不合理用药问题。

　　3.3、 剂型与给药途径问题

　　PPI注射剂分静脉滴注和静脉注射两种配方，主要差异是辅料含量不同。静脉滴注剂型为避免稀释时发生pH值变化与氧化变质而加入了二水合乙二胺四乙酸二钠（EDTA），当用作静脉推注时，由于稀释剂量少（一般为10 ml），配制后pH值过高（pH>10），血管刺激性大，给患者带来不适；静脉推注剂型因稀释剂的用量小，推注的时间短而不需加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂的专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解，当作为静脉滴注时，由于配制pH偏低（p H<8），并且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易出现变色和产生沉淀等变质现象[8]。我院现用的奥美拉唑与泮托拉唑注射剂均为静脉滴注剂型，但在检查时发现，很多科室普遍存在静滴剂型用于静脉推注的现象。针对这种现象，临床药师及时进行反馈、沟通与干预，并把PPI剂型的相关知识整理发表在药讯上，下发给医务人员以供参考。

　　3.4、 溶媒及配伍问题

　　我国上市销售的PPI注射剂型有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑5种，其中只有奥美拉唑适合用5%葡萄糖注射液作溶媒，其他几种，因为结构的改变，只能使用0.9%氯化钠注射液进行稀释。此外，说明书中建议的溶媒体积为100 ml，如溶媒体积变大，可导致溶液pH值降低，稳定性变差，而且滴注时间过长，无法维持有效血药浓度，治疗效果下降。我院现用的PPI注射剂型有奥美拉唑与泮托拉唑，但在专项点评时发现很多泮托拉唑用5%葡萄糖注射液作为溶媒稀释的情况，还有少数医生开具注射用奥美拉唑溶媒选用250 ml的0.9%氯化钠注射液稀释。泮托拉唑说明书规定使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，因其在pH较高的0.9%氯化钠注射液中比在5%葡萄糖注射液中更为稳定。

　　在医嘱检查时还发现个别医生开具注射用奥美拉唑与氯化钾注射液溶于同一瓶输液中静滴。质子泵抑制剂化学性质不稳定，易变质降解，故配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液瓶中合用。经过临床药师的反复沟通交流与干预，PPI的溶媒及配伍问题现已得到很大的改善。

　　3.5、 质子泵抑制剂使用剂量问题

　　在临床实践中发现我院现用的2种注射用PPI奥美拉唑和泮托拉唑在实际使用中出现药物剂量使用过大的情况，造成药物使用后不良反应的增加。注射用奥美拉唑钠一般剂量为一次40 mg，每日1～2次；消化性溃疡出血患者，出血量较大时可首剂给予80 mg，之后给予每小时8 mg的维持剂量，直到出血停止；卓-艾氏综合征患者要求剂量较高，起始剂量为60 mg，每日1次，当每日剂量超过60 mg时分2次给药。注射用泮托拉唑钠静脉滴注一次40～80 mg，每日1～2次；卓-艾氏综合征患者推荐剂量为一次80 mg，每12小时1次，一日总剂量不应超过240 mg[9]。查阅病例发现，我院有的患者本就无预防应激性溃疡的指征，但却使用注射用泮托拉唑钠120 mg每日1次静滴预防应激性溃疡。因此在临床使用时，医生需注意每种质子泵抑制剂治疗各种疾病的具体用量，对使用剂量进行更加严格的控制。

　　3.6、 关注特殊人群用药与药物不良反应

　　对于肝肾功能不全等特殊用药群体，很多药品说明书只是建议在权衡利弊下使用，具体描述模糊，医生获取的信息有限。另外，医生工作繁重，关注点多在用药效果方面，对于药物不良反应与特殊人群用药方面关注不多，这也是临床药师参与临床治疗工作的一个切入点。

　　病例：患者，女，67岁，诊断：双侧额叶脑挫伤；创伤性蛛网膜下腔出血。入院当天查谷丙、谷草转氨酶正常，入院后给予依达拉奉注射液、注射用奥美拉唑钠等静滴。入院第10天复查大生化，谷丙转氨酶304 IU/L，谷草转氨酶150 IU/L。临床药师在业务大查房时发现该病例，考虑该患者转氨酶升高可能因药物应用引起。审核该患者在用所有药物，怀疑为依达拉奉与奥美拉唑所引起。依达拉奉主要不良反应为肝功能异常，用于改善急性脑梗死所致的神经症状的功能障碍，用于该患者指征不明显，建议停用。注射用奥美拉唑钠少数不良反应可引起肝酶升高，且肝功能受损者慎用，患者入院第5天生命体征正常，临床症状减轻，饮食好转，就已达到预防应激性溃疡的停药指征，故建议停用。遂与医生沟通后，停用依达拉奉与奥美拉唑，加用保肝药物。

　　4 、结论

　　临床药师每季度对使用PPI的处方与住院医嘱进行专项点评，将点评结果及时反馈给医生与医教科，医教科制定奖惩措施，对使用不合理的医生进行处罚，将点评结果与绩效挂钩。临床药师针对点评发现的问题定期对全院医生进行培训，每周三与医教科、临床专家组等一起进行业务大查房，将发现的不合理用药情况与医生进行当面沟通交流。另外，各个临床药师重点关注自己所在科室使用PPI的病例，参与查房，加强对患者的病情评估，提供用药建议。开设临床药师微信公众号、编写药讯，宣传PPI合理使用相关知识，提高全院PPI合理使用水平。

　　通过对PPI使用情况的调查、分析与积极干预，充分体现了临床药师的作用，既强化了安全合理用药意识，又减少了医疗资源浪费与患者经济负担，顺应了医保费用管控大趋势[10]，使我院PPI的合理使用工作取得了一定的进步，但还存在一些问题，主要集中在PPI无指征预防使用方面。针对这种现象，药剂科打算下一步安排临床药师参加术前讨论，参与临床医生围手术期用药方案的制订，提高围手术期预防使用PPI的合理性[11]。另外，我们药剂科将进一步加强PPI使用的监测与反馈，对PPI使用规范进行再培训，使临床对PPI合理使用的相关问题得到充分认识。药剂科计划与信息科联合，完善医院信息系统，对不合理医嘱进行事前干预，期望能尽快杜绝PPI使用的各种不规范行为，提升PPI用药合理性，保障患者用药安全。

　　参考文献

　　[1]左玉鹏.药事管理对医院质子泵抑制剂合理用药干预效果分析[J].北方药学，2019,16(2):182-183.　　[2]芦小燕，戴幼琴，陈维，等.基于循证的静脉用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的合理性评价标准的建立[J].中国现代应用药学，2015,32(12):1481-1484.　　[3] 柏愚，李延青，任旭，等.应激性溃疡防治专家建议（2018)[J].中华医学杂志，2018,20(12):3392-3395.　　[4]单清，孙安修.质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018)[J].中国医师杂志，2018,12(20):1775-1781.　　[5] 中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015)[J].中国实用外科杂志，2015,35(7):728-730.　　[6] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）[J].中国实用内科杂志，2013,33(7):530-535.　　[7]袁洪.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学，2016,14(7):673-683.　　[8]郭峰，李艳飞.临床药师参与质子泵抑制剂合理使用的实践与体会[J].临床合理用药杂志，2018,11(9A):112-114.　　[9]方剑英.我院质子泵抑制剂应用合理性评价与分析[J].中国药物滥用防治杂志，2017,23(6):341-345.　　[10]刘慧敏，王珊，李华，等.药学干预对骨科围手术期注射用质子泵抑制剂合理使用的效果评价[J].医药导报，2018,37(12):1509-1512.　　[11]叶云，徐升贵，潘莉丽，等.药事管理对医院质子泵抑制剂合理用药干预效果分析[J].中国药业，2016,25(22):72-75.