3年退鉴12次，最终赔偿140万，医院亏不亏？

案情简介
        吴某因“小乳症”在甲医院整形外科行“静脉全麻+喉罩下行双侧假体隆乳术（下乳晕切口）”，术程顺利，术后安返病房。后吴某术区疼痛难忍，医嘱予以枸橼酸舒芬太尼注射液静脉推注，15分钟后患者出现口唇青紫、颈动脉搏动微弱，呼之不应，经抢救吴某一直处于昏迷状态，两个月后抢救无效宣布临床死亡。双方均确认其死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭。 
        吴某死亡后，双方到医患纠纷人民调解委员会进行调解。评鉴会医学专家认为，根据医患双方提供的资料及陈述意见，考虑患者系因使用镇痛药物后病情突变致中枢性呼吸衰竭死亡。医方本次病情诊断明确，检查完善，后续针对患者病情变化的抢救措施未违反治疗原则，但诊疗过程中存在下述缺陷：1、医方在患者返回病房后的镇痛药物（舒芬太尼）使用欠规范；2、术后使用镇痛药物后医方对患者欠缺常规监护，病情观察欠仔细、到位，相应处理欠及时；3、病历书写欠规范，如：医嘱用药与护理文书记载存在出入。本次纠纷，患者死亡系因使用药物后发生不良反应所致，医方诊疗过程中存在过失，与患者损害后果之间存在相应的因果关系。评鉴会结论：医方承担61%—70%责任。因双方无法达成调解协议，吴某亲属遂向法院提起诉讼。
法院审理 
        一审中，经对甲医院的电子病历系统进行鉴定，在甲医院所使用的电子病历系统中未找到患者在整形科的病程记录和护理记录单。法院依申请分别委托12家鉴定机构对本医案中的医疗行为进行过错鉴定，12家鉴定机构审阅送检材料后均以患方对医方病史资料存在较大异议，且该案中被鉴定人吴某死后未行尸体解剖，无法进行鉴定为由决定不予受理。 
        一审法院通过双方提交的证据材料及当事人的陈述，对本案事实进行综合认定。被告医院在病历方面缺少整形科病程记录、护理记录，长期医嘱单、临时医嘱单和费用清单的部分时间不一致；使用舒芬太尼不规范，在静脉推注时无人监护，延误患者的抢救等，因此，甲医院存在一定治疗方面的医疗过错，与吴某死亡后果有一定的因果关系，酌情确认甲医院承担80%的民事赔偿责任，向原告支付赔偿款合计140万余元。 
        二审法院驳回患方上诉，维持原判。

法律简析 
        本例医疗纠纷历时3年，被退鉴12次，可谓是一波三折，最终法院依据医调委的专家意见，判决医院赔偿原告140万。2018年10月1日国务院《医疗纠纷预防和处理条例》发布实施后，各地医疗纠纷人民调解委员会在医疗纠纷的处理中发挥着愈来愈重要的作用。2019年12月26日，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》（法释[2019]19号）正式公布，完善了民事诉讼中的司法鉴定程序，并对当事人自行委托有关机构或者人员出具的意见的证据效力作出了明确的规定，对医疗纠纷的处理具有重大意义。因此，医患双方当事人尤其代理律师都应与时俱进，及时更新法律知识储备，适应医疗纠纷领域法律法规的变化。
本案中医疗机构存在以下问题： 
        在诊疗行为方面，存在麻醉药品应用不规范的问题。麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地使用又容易对患者造成严重的损害。为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 
        本案被告医疗机构在术后为患者使用了舒芬太尼，根据《麻醉药品临床应用指导原则》，该麻醉药品的【注意事项】中提及“本药能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由有资格和有经验的麻醉医师给药。”据法院查明的事实，医方予以舒芬太尼注射液静脉推注后并未对患者进行常规监护，违反了相应的诊疗规范。同时，《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）关于麻醉科的工作制度规定中明确要求“术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。”在此期间内，医方即无监测又未随访，最终延误了患者的抢救，造成了不可逆的后果。 
        在病历管理方面，存在病历缺失、书写不规范的问题。病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，医患双方的争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。医法汇《2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据表明，2019年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为16%，整体的认定率仍然不高。但是，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比高达45%，比2018年增长了16%。与此相对应，法院仅认定为病历书写存在瑕疵，不影响医疗机构责任认定的比例为12%，与2018年相比下降了9%。 
        图片来源：2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告病历书写不规范对医方责任比例的影响主要体现在以下两个方面：其一，医方病历材料前后记录矛盾较明显或病历书写不及时致病历记录缺失的情况下，患方对病历材料提出异议导致鉴定无法进行，法院可能会因此认定无法鉴定的原因在于医方，从而判决医方承担相应的不利后果；其二，虽经鉴定医方不存在过错，但法院考虑到医方存在病历书写不规范等问题，认定医方在诊疗过程中存在疏忽及不负责任，最终判决由医方酌情承担一定的赔偿责任，多数情况下为轻微或次要责任。 
        本案即是医院因病历缺失、书写不规范终致自身承担不利后果的典型案例。病历作为准确反映医疗活动全过程的载体，对于维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全具有重要意义，因此医疗机构应当严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写，既是对患者的负责，亦是对自我的保护。 
        （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）