发布文号: 健保医字第0930048361号
一、依据本方案依全民健康保险医疗费用协议委员会九十二年十二月二十六日费协字第○九二五九○一二五九号公告及该委员会会议决议办理。
二、目的本方案之实施，在于提升牙医门诊医疗服务品质，奖励优质牙医特约医疗院所。
三、牙医门诊特约医疗院所自九十三年一月份起至十二月份，除适用牙医门诊医疗给付费用总额资源缺乏地区改善方案、及山地离岛地区医疗服务促进方案院所外，其每月医疗费用案件均在规定时限(以邮戳为凭次月二十日前)以电子资料申报，且无本方案第四点所列情形者，得核发品质保证保留款。
四、牙医门诊特约医疗院所有下列情形之一者，不予核发品质保证保留款：
(一)牙体复形重补率：
一年内平均重补率为百分之三．一三(含)以上或二年重补率为百分之五．八○二(含)以上者。
[注]
1.定义：同颗牙申报银粉充填、玻璃离子体充填、复合树脂充填，乳牙及恒牙一或二年内，不论任何原因，所做任何形式(窝洞及材质)之再填补。
2.计算公式：〔一(二)年内自家重复填补颗数／一(二)年内填补颗数〕。
(二)根管治疗未完成率：
一年内平均未完成率为百分之三四．○九(含)者。[注]1.定义：根管治疗单根、双根、三根以上加上，乳牙根管治疗除以根管开扩及清创。
2.计算公式：[1-(90001C+90002C+90003C+90016C)/90015C]
(三)医疗行为异常暨违规院所：
1.牙医相关部门有异常医疗行为模式，经分区委员会辅导后，认其情节重大经决议提中华民国牙医师公会全国联合会报备者。
2.违规情事可归因于牙医相关部门经中央健康保险局于本年度内查有依全民健康保险医事服务机构特约及管理办法第三十二条处以违约记点者、或本年度内查有依同办法第三十三条处以扣减其十倍医疗费用者、或三年内查有依同办法第三十四条处以停止特约者、或五年内查有依同办法第三十五条处以终止特约者。
(四)牙体复形(O.D)89001C~5C及89008C~11C合计申报点数占处置申报点数百分之六四．三八(含)以上者。
(五)总点值申报异常：
院所内任一位牙医师任一月份申报牙医门诊医疗费用申请点数达六十五万点(含)以上者。
(六)诊疗项目申报异常：
牙医门诊特约医疗院所申报覆髓Pulp capping(89006C)、齿内治疗紧急处理(90004C)、牙周病紧急处置(91001C)、手术后治疗
(92001C)、拔牙后特别处理(92012C)等项目之合计点数占该院所牙医门诊申报总点数之比例为百分之一．五八○七(含)以上者。
(七)拔牙前半年耗用值为七十五百分位(含)以上者。[注]1.特约院所年度回溯拔牙前半年耗用值计算公式如下：分母＝医疗院所申报拔牙处置之总齿数。分子＝特约院所年度已申报(92013C、92014C、92015C、92016C、92055C)之牙齿，回溯同颗牙自家医疗院所前一八○天所申报牙体复形及根管治疗项目支付点数总合。
2.依前款院所拔牙前半年耗用值，计算特约院所年度回溯拔牙前半年耗用值之百分位，达七十五百分位(含)以上者，即不予核发品质保证保留款。
五、申请转诊加成之专科牙医师，其专科案件达全部案件百分之七十者，不受第四点之(一)(二)(四)(五)(六)(七)项之限制。
六、本方案预算之分配支用
(一)本方案品质保证保留款之分配支用，须于「全民健康保险牙医门诊总额支付制度品质确保方案」各项品质指针达成预期执行率后，每年结算一次，并以申请点数(不含诊察费、药费、药事服务费)乘以平均核付率比例计算之。
(二)年度结束办理结算前，由牙医门诊总额受托单位提供本方案第四点之(一)(二)(四)(五)(六)(七)项不符合本方案分配资格之特约院所名单及第五点专科牙医师名单，函请中央健康保险局依前项办理结算。
七、本方案送请全民健康保险费用协议委员会备查及报请行政院卫生署核定后，由中央健康保险局公告后实施，修正时亦同。
