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各区、县工伤保险经办机构，各工伤医疗机构： 为进一步加强对工伤保险支付范围的管理，不断完善《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》(京劳社医保发[2003]269号)，经研究，现下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(三)》。请各区、县工伤保险经办机构、各工伤医疗机构严格执行药品、诊疗项目、住院服务标准管理的各项规定，认真做好工伤保险信息系统维护工作，保证广大工伤职工的医疗需求。
本通知自2004年12月1日起执行。
北京市医疗保险事物管理中心
二〇〇四年十月二十七日 附件1：北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容(三)
一、增补药品异名
序号 目录编号 《目录》内药品名称 《目录》内药品剂型 增补药品异名 剂型
1 X017 头孢噻肟钠 注射剂 欣达美 粉针剂
2 X019 头孢哌酮钠 注射剂 派先 粉针剂
3 X020 头孢他啶 注射剂 金笃 粉针剂
4 X020 头孢他啶 注射剂 新安欣 粉针剂
5 X020 头孢他啶 注射剂 安塞定 粉针剂
6 X024 头孢呋辛酯 口服常释剂型 达力新 胶囊剂
7 X024** 头孢呋辛钠 注射剂 欣路信 粉针剂
8 X025 头孢哌酮钠舒巴坦钠 注射剂 金抗宁 粉针剂
9 X025 头孢哌酮钠舒巴坦钠 注射剂 利君特舒 粉针剂
10 X048 克拉霉素 口服常释剂型 阿瑞 片剂
11 X049 阿奇霉素 口服常释剂型 今多齐 片剂
12 X170 盐酸曲马多 缓释控释剂型 愈通 缓释片剂
13 X205 复方氨基酸(18，18F，18AA，18AA-I) 注射剂 绿支安 注射液
14 X249 格列齐特 口服常释剂型 格列齐特片(Ⅱ) 片剂
15 X251 格列喹酮 口服常释剂型 普怡 胶囊剂
16 X254 左旋甲状腺素 口服常释剂型 伏甲索 片剂
17 X263 甲钴胺 注射剂 曲力 注射液
18 X265 胰激肽原酶[含胰激肽释放酶] 口服常释剂型 治开 肠溶片剂
19 X272 胸腺肽 注射剂 迪赛 粉针剂
20 X337 盐酸西替利嗪 口服常释剂型 贝分 片剂
21 X344 氯雷他定 口服常释剂型 天晴正舒 片剂
22 X379 茴拉西坦(阿尼西坦) 口服常释剂型 毕思灵 分散片剂
23 X388 甘油果糖 注射剂 天晴甘安 注射液
24 X427 盐酸帕罗西汀 口服常释剂型 舒坦罗 片剂
25 X469 枸橼酸铋雷尼替丁 口服常释剂型 舒威 胶囊剂
26 X476 胰酶 口服常释剂型 胰酶 肠溶片剂
27 X506 甘草酸二铵 口服常释剂型 天晴甘平 肠溶胶囊剂
28 X551 果糖二磷酸钠 注射剂 爱富蒂 粉针剂
29 X582 比索洛尔 口服常释剂型 洛雅 胶囊剂
30 X589 盐酸多巴酚丁胺 注射剂 安畅 粉针剂
31 X620 非那雄胺(非那甾胺) 口服常释剂型 千诺林 片剂
32 X658 肌苷 注射剂 迪力 粉针剂
33 X675 门冬氨酸钾镁 注射剂 护天保 粉针剂
二、修改药品主名
序号 目录编号 原药品主名 修改后药品主名
1 Z586 银屑灵冲剂 银屑冲剂
三、修改药品异名
序号 目录编号 药品主名 原药品异名 修改后药品异名
1 X270 干扰素注射剂 注射用克隆伽玛 伽玛粉针
四、删除药品异名
序号 编号 删除异名
1 X092 吾玫阴道片
2 X125 巴米尔片
3 X183 UPSA-C片
4 X183 玉莎维生素C片
附件2：北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容(三)
一、诊疗项目公共调整内容
序号 项目名称 计价单位 收费标准(元) 物价收费说明 调整内容
1 高压电位治疗 次 20 取消备注中的限用医疗机构
2 超声药物透入治疗 部位 5 电极另收。 取消备注中的限用医疗机构
二、诊疗项目公共增补内容
序号 项目名称 计价单位 收费标准(元) 物价收费说明 备注
1 红光治疗仪 部位 1
2 钕激光治疗 次 150 光纤管、穿刺针另收
3 光疗仪眼部照射治疗 人次 1
4 氦氖光温热治疗仪 部位 1
5 微电脑疼痛治疗 人次 20
6 关节功能治疗(支具制作) 次 65 支具材料另收
三、个别工伤医疗机构诊疗项目增补内容
序号 项目名称 计价单位 收费标准(元) 物价收费说明 备注
1 临床步态检查 人次 100 [适] 中枢神经系统疾病及损伤、下肢骨关节疾病及外伤 [限] 北京博爱医 院使用
2 气泡浴+涡流治疗 人次 50 [适] 中枢神经系统疾病及损伤[限] 北京博爱医院使用
3 步行浴治疗 人次 60
4 水中肢体功能训练 人次 60
5 哈巴氏槽治疗 人次 60
6 电动浴缸治疗 人次 100
7 气压式助动仪治疗 人次 10 [限] 北京博爱医院使用
8 电热敷疗法 人次 5
9 语言听力检查 人次 20
10 可视语音语调训练(含听力语训PC辅助) 人次 50
注释：
1、'备注'一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构、科室或限报金额执行。
2、凡在'备注'一栏中标有[适]、[限]字的诊疗项目，必须同时符合[适]、[限]字后所列各条限制内容方可纳入工伤保险基金支付范围。
