发布文号: 京医保发[2004]13号
各区、县工伤保险经办机构，各定点医疗机构：
为进一步加强对工伤保险支付范围的管理，不断完善《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》(京劳社医保发[2003]269号)，经研究，现下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容》。请各区、县工伤保险经办机构、各定点医疗机构严格执行药品、诊疗项目、住院服务标准管理的各项规定，认真做好工伤保险信息系统维护工作，保证广大参保人员的医疗需求。
本通知自2004年5月1日起执行。 北京市医疗保险事务管理中心
二○○四年四月二日
附件1：北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容
一、增补药品异名：
序号目录编号《目录》内药品名称《目录》内药品剂型增补药品异名
1X006氯唑西林钠(邻氯青霉素钠)注射剂立达欣粉针
2X011阿洛西林钠(苯咪唑青霉素钠)注射剂阿乐欣粉针
3X016头孢拉定口服常释剂型康复定片
4X019头孢哌酮钠注射剂全达粉针
5X023头孢克洛口服常释剂型优克诺片
6X027头孢羟氨苄口服常释剂型赛复喜分散片
7X048克拉霉素口服常释剂型百红优胶囊
8X048百红优片
9X048卡斯迈欣片
10X049阿奇霉素颗粒剂开奇颗粒
11X051盐酸克林霉素(氯洁霉素)口服常释剂型他迪仙胶囊
12X051**克林霉素(氯洁霉素)[盐酸盐、磷酸酯]注射剂博士多他粉针
13X054盐酸万古霉素注射剂来可信粉针
14X066甲磺酸培氟沙星注射剂倍福粉针
15X067盐酸洛美沙星注射剂普立特粉针
16X067口服常释剂型维普片
17X168盐酸丁丙诺啡注射剂沙菲注射液
18X199腺苷钴胺注射剂千安倍粉针
19X250格列吡嗪口服常释剂型元坦分散片
20X250西博格胶囊
21X263甲钴胺口服常释剂型怡神保片
22X291**替加氟注射剂岐星注射液
23X304羟喜树碱注射剂康朴赛星粉针
24X374胞磷胆碱(胞二磷胆碱)注射剂赛立奥注射液
25X388甘油果糖注射剂甘瑞宁注射液
26X389佐匹克隆口服常释剂型奥贝舒欣片
27X427盐酸帕罗西汀口服常释剂型乐友片
28X453硫酸特布他林注射剂布瑞平粉针
29X453苏顺注射液
30X465西咪替丁(甲氰咪胍)注射剂西咪替丁注射液(A晶型)
31X476胰酶口服常释剂型佳宜胶囊
32X488西沙比利口服常释剂型格瑞西胶囊
33X515还原型谷胱甘肽注射剂绿汀诺粉针
34X521抑肽酶注射剂壹枚泰注射液
35X523美沙拉嗪(5-氨基水杨酸)口服常释剂型安洁莎肠溶片
36X526生长抑素[14肽]注射剂忆太欣粉针
37X547**硝酸异山梨酯缓释控释剂型安其伦缓释胶囊
38X589盐酸多巴酚丁胺注射剂丰海芬注射液
39X592吉非罗齐口服常释剂型维绛知胶囊
40X645川芎嗪[盐酸盐，磷酸盐]口服常释剂型阿魏酸钠片
41X675门冬氨酸钾镁注射剂佳美粉针
42X714维A酸口服常释剂型艾力可片
43X782氟马西尼注射剂莱意注射液
44Z006**银翘解毒胶囊
银翘解毒软胶囊
45Z253银杏叶胶囊
华宝通胶囊
46Z253天保宁胶囊
47Z268冠心苏合丸
冠心苏合滴丸
48Z278血塞通注射剂
欣瑙泰粉针
49Z303**元胡止痛胶囊
元胡止痛软胶囊
50Z473盆腔炎冲剂
宫炎康颗粒
51Z475妇血宁片
蹄甲多肽片
52Z523梅花点舌丹
点舌丸
(梅花点舌丹)
二、修改药品异名：
序号目录编号药品主名原药品异名修改内容
1X458布地奈德喷雾剂雷诺考特鼻喷剂喷雾剂“雷诺考特鼻喷剂喷雾剂”更名为“雷诺考特鼻喷雾剂”
2X501蒙脱石口服散剂肯特令“肯特令”更名为“肯特令散剂”
3X549单硝酸异山梨酯片异乐定片“异乐定片”更名为“艾复咛片”
4X645盐酸川芎嗪注射液络达嗪注射剂“络达嗪注射液”更名为“络达秦注射液”，140150323010116改为140150323010118
三、增补药品主名：
序号目录编号药品主名
1X051**盐酸克林霉素静脉滴注用注射剂
2X051**盐酸克林霉素注射用粉针
3X051**盐酸克林霉素注射液
4Z095小建中合剂
四、修改药品主名：
序号目录编号《目录》
内药品名称《目录》
内药品剂型原主名修改后主名
1X329抗肿瘤免疫核糖核酸注射剂抗肿瘤免疫核糖核酸注射用粉针注射用抗肿瘤免疫核糖核酸(抗肝癌)
2X329注射用抗肿瘤免疫核糖核酸(抗肺癌)
3X329注射用抗肿瘤免疫核糖核酸(抗胃癌)
4X329注射用抗肿瘤免疫核糖核酸(抗肠癌)
5X329注射用抗肿瘤免疫核糖核酸(抗乳腺癌)
6X618依立雄胺
(爱普列特)口服常释剂型依立雄胺胶囊爱普列特胶囊
7X618依立雄胺片爱普列特片
8Z554寒痛乐[热敷袋]寒痛乐热敷袋寒痛乐熨剂
附件2：北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容
一、诊疗项目、住院服务标准公共增补内容
编号诊疗项目名称计量单位收费标准物价备注报销限制内容
1肾上腺肿瘤切除术直径 1008元(二级)
1092元(三级)
2肾上腺囊肿切除术(单侧)例600元(一级)
720元(二级)
780元(三级)
3睾丸扭转整复术例204元(一级)
245元(二级)
265元(三级)
4肾蒂淋巴管结扎术例360元(一级)
432元(二级)
468元(三级)
5根治性膀胱切除术+肠道原位代膀胱术例1536元(一级)
1843元(二级)
1997元(三级)
6支气管镜介入高频电烧术例769元(一级)
923元(二级)
1000元(三级)
7经皮穿刺自动切吸颈椎间盘摘除术例基本手术费900元医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收。C型臂另收。
8眼球摘除+植入术例基本手术费210元医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收。羟基磷灰石眼台按规定作价办法另收。
9尖锐湿疣切除术例基本手术费170元医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收
10肺功能每分通气量人次30元[适]呼吸系统疾病患者住院期间使用
11LT-A肿瘤标记物检测(基质蛋白)人次100元非小细胞肺癌抗原快速诊断
12人体支原体抗体测定份20元
13铜离子电化学治疗仪人次260元一次性离子针另收[适]以出血为主要症状的Ⅰ、Ⅱ度痔疮
二、诊疗项目、住院服务标准个别定点医疗机构增补内容
编号诊疗项目名称计量单位收费标准物价备注报销限制内容
1电视下泌尿道腔镜手术加收例1000元取石网篮另收[限]北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院使用
2结肠癌扩大根治术例基本手术费1600元医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收[限]首都医科大学附属北京友谊医院使用
3直肠癌扩大根治术例
4经皮瓣膜球囊成形术人次2400元
5数字视频脑电图人次600元，术中监测每小时150元。[限]首都医科大学宣武医院使用
6阴道灌洗上药人次20元含冲洗上药、窥器[限]首都医科大学附属北京朝阳医院使用
注释：'报销限制内容'一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合[适]字所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构或限报金额执行。
