发布文号: 并政办发[2005]22号
各县(市、区)人民政府，市直各委、局、办：
市卫生局关于《太原市新型农村合作医疗制度实施意见》已经市政府领导同意，现转发给你们，请按照执行。
二○○五年三月八日
太原市新型农村合作医疗制度实施意见
为建立和完善新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御大病风险，保护身体健康，促进农村经济和社会的发展，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《山西省新型农村合作医疗管理办法》，结合我市实际，制定本实施意见。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省、市农村卫生工作会议精神，不断探索新型农村合作医疗制度的筹资模式、管理体制和运行机制，因地制宜，积极稳妥地推进我市新型农村合作医疗工作进程。
二、总体目标
2005年，总结推广阳曲县、娄烦县新型农村合作医疗试点工作取得的经验，启动迎泽区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区新型农村合作医疗试点工作，使试点县(区)80%以上的农民享受到新型农村合作医疗制度，到2008年力争使新型农村合作医疗制度覆盖全市农民。
三、基本原则
政府领导，部门协调，社会参与，农民自愿；以收定支，保障适度，科学管理，民主监督。
四、方法步骤
(一)新型农村合作医疗基金的筹集
1、筹资原则
政府引导，集体扶持，农民自愿参加。
2、筹资标准
市辖各区农民以户为单位，个人每人每年缴费15元，区财政补助7元，市财政补助8元，省财政补助6元，每人合计36元。
各县(市)农民以户为单位，个人每人每年缴费10元，县(市)财政补助2元，市财政补助5元，省财政补助6元，中央财政补助10元，每人合计33元。
3、收缴方式
农民个人缴费由各县(市、区)政府组织，各乡镇政府负责，以户为单位收缴。筹资工作可在农民自愿并签约承诺的前提下，由乡镇农税财税部门一次代收，开具由省级财税部门统一印制的专用收据，也可由乡镇委托专人直接收缴。个人交费结束后，汇入各县(市、区)合作医疗基金专户，然后逐级配套财政补助基金。 对违反计划生育政策及未落实节育措施的农户，不予参合。对鳏寡孤独、伤残户、五保户等特困人群，由本地区特困医疗救助基金帮助参合。
(二)新型农村合作医疗基金的管理、分配、统筹和使用
合作医疗基金分为大病统筹基金、门诊医疗基金、健康体检基金、风险基金四部分，由县(市、区)负责管理、分配、统筹和使用。
市、各县(市、区)应在农行设立合作医疗基金专户，专款专用，实行钱账分离。管理机构管账不管钱，金融机构管钱不管账。
门诊医疗基金，由农民个人出资部分组成。用于参合农民在定点医疗机构享受门诊服务。
健康体检基金，占合作医疗基金总额的5%，用于对一年内未享受住院补偿的参合农民进行健康体检。
风险基金，占合作医疗基金总额的5%，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支(因当年大病人数异常增多等因素导致按规定应由合作医疗基金支付的医疗费用大幅度增加，致使合作医疗基金入不敷出)的合作医疗基金临时周转困难等。
大病统筹基金，用于参合农民在定点医疗机构住院的医药费用补偿以及慢性病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植后服用抗排异药物的门诊医药费用补偿。
(三)新型农村合作医疗的登记与发证
1、参加新型农村合作医疗制度的农民应以户为单位缴纳合作医疗基金，凭省财政厅统一印制的新型农村合作医疗基金收款凭证，由乡镇合作医疗管理办公室填写《合作医疗筹资发证登记表》(并报县(市、区)合作医疗管理办公室)，发放《新型农村合作医疗证》。
2、《新型农村合作医疗证》由市新型农村合作医疗管理办公室统一印制，统一编码。《新型农村合作医疗证》损坏、遗失的，凭村委会证明及户主身份证、登报声明资料，经乡镇合作医疗管理办公室审核，由各县(市、区)合作医疗办公室办理补发。
(四)新型农村合作医疗定点医疗机构的认定合作医疗定点医疗机构由各县(市、区)合作医疗管理办公室根据各级医疗机构的管理水平、业务能力、服务质量等有关指标择优认定，并通过签订合同的形式规定双方的权利和义务。凡是被确定为新型农村合作医疗定点医疗机构的单位，应按要求使用全市统一的新型农村合作医疗标徽、标牌。
(五)新型农村合作医疗基金补偿支付规定
1、补偿支付原则
定点、分级、分段、分项。
定点：原则上只有在定点医疗机构产生的医药费用按有关规定予以补偿。
分段：住院费用按规定标准，分段测算补偿数额。
分项：门诊及住院医药费除不报销项目外，均按规定比例报销。
分级：在不同级别的定点医疗机构就诊住院，设定不同的补偿比例、起付线、封顶线。各县(市、区)可根据本地实际情况自行设定。
2、补偿支付范围
合作医疗门诊药费和住院药费支付范围按《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省医疗服务收费标准》执行。 门(急)诊的留诊观察床位费、危重病人ICU、CCU监护床位费，按普通床位费标准计算。
住院期间因病情需要做大型辅助检查，200元以内的按实际支出算入总费用。超出200元的，按200元算入总费用。
计划内住院正常分娩，在乡镇卫生院住院每人补120元，在县(市、区)以上医院住院每人补100元。住院剖腹产分娩医药费报销补偿按住院补偿比例执行。
慢性病(精神病、肝胆疾病、急性脑血管病后遗症、冠心病、风心病、肺心病、糖尿病、慢性肾脏疾病、再障、重度贫血、慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡等一些难以治愈、反复发作的疾病)、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析及器官移植后服用抗排异药物的门诊医药费用以年度累计费用计算，起付线为500元，超出部分按45%给予补偿，最高补偿支付封顶线为4000元。
未办理转诊审批手续或在非定点医疗机构住院者，报销时按应补偿总额的80%进行补偿。
3、不予补偿范围
(1)不符合《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》、《山西省基本医疗保险药品目录》及在非定点医疗机构诊疗产生的医药费用。
(2)因意外伤害、交通事故、医疗事故、公伤等产生的有法定赔偿主体的费用。
(3)因打架斗殴、自我伤害、酗酒等人为因素致病或因其它违法行为造成伤害产生的费用。
(4)镶牙、配镜、美容整形、矫治、安装假肢、康复医疗等费用。
(5)住院期间的陪侍费、取暖费、保险费、急诊费、出诊费、点名手术费、超标准床位费、交通费、救护车费、挂号费、一次性用品等其它费用。
(6)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的费用。
(7)已从财政、保险公司或其它社会保障机构获得赔偿医药费用的(特困人群获得特困医疗救助基金除外)。
(8)因自然灾害造成的大范围急危重病人而发生的医药费用。
(9)合作医疗管理机构根据需要确定的其它不予报销的范围。
(六)合作医疗就医程序和补偿程序
1、一般门诊医药费
参合农民凭《新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊，定点医疗机构应当场在合作医疗证余额栏内按报销金额核销，并填写《新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记表》。
村定点医疗机构每月将《新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记表》、《新型农村合作医疗门诊医药费审批表》按规定时间报送乡镇合作医疗管理办公室，办理本月门诊费用报销。
乡镇合作医疗管理办公室每月持《新型农村合作医疗门诊医药费用报销登记表》、《新型农村合作医疗门诊医药费审批表》到县(市、区)合作医疗管理办公室审核，报县(市、区)卫生局审批直接拨付。
2、特殊病种门诊医药费
慢性病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析及器官移植后服抗排异药物的门诊医药费，患者或家属持《新型农村合作医疗证》、诊断建议书、医疗单位(或定点药店)正规发票、处方等有关资料到乡镇合作医疗管理办公室填写报销申请，由乡镇合作医疗管理办公室初审，县(市、区)合作医疗管理办公室复审后，在乡镇合作医疗管理办公室领取报销款。
3、住院报销
(1)参合农民在所辖区内定点乡镇卫生院或定点县(市、区)级医疗机构住院治疗的，办理出院时，与院方结算，并经乡镇合作医疗办公室或定点县(市、区)级医疗机构合作医疗办公室审核补偿报销手续后，由定点医疗机构直接垫付报销，同时填写《新型农村合作医疗住院医药费补偿审批表》。
(2)参合农民在市级以上定点医疗机构住院治疗终止后，与医疗机构结算，携带住院补偿应提供的资料，经县(市、区)合作医疗管理办公室审核后，到指定的银行专户领取补偿款。
(3)乡镇合作医疗管理办公室、县(市、区)级定点医疗机构合作医疗管理办公室，按规定时间，携带住院医药费用补偿有关资料和《新型农村合作医疗住院医药费补偿审批表》、《新型农村合作医疗住院医药费补偿汇总表》，到县(市、区)合作医疗管理办公室办理审核拨款手续。
(4)参合农民住院报销医药费时应提供下列资料：
①《新型农村合作医疗证》复印件；
②住院患者的身份证(户口本)复印件；
③出院证；
④出院结算统一收据；
⑤住院治疗费用清单；
⑥用药处方；
⑦转诊审批单(转诊者提供)；
⑧急诊证明(急诊者提供)；
⑨经办机构要求提供的其他有关资料。
(5)参合农民住院正常分娩报销补偿时应提供下列资料：
①《新型农村合作医疗证》复印件；
②本人身份证(户口本)复印件；
③出院证；
④新生儿出生证复印件或者死亡儿证明；
⑤转诊审批单(转诊者提供)。
4、住院转诊有关规定
(1)参合农民应按照就近就医的原则在居住地定点村卫生所、乡镇卫生院就诊。因病情需要，需转往县(市、区)级定点医疗机构诊治的，须由居住地乡镇卫生院开具转诊住院建议书，乡镇合作医疗管理办公室办理转诊审批手续。
(2)因医疗条件所限，需转往市级以上医疗机构住院诊治的，由县(市、区)级定点医疗机构主治医师开具转诊建议书，院领导签字批准，到县(市、区)合作医疗管理办公室办理转诊审批手续。
(3)因急诊住院治疗的，患者家属应在七天内凭就诊医院的急诊证明、合作医疗证等手续到有关合作医疗管理办公室补办转诊手续。
五、实施措施
(一)加强组织领导，完善管理网络
市人民政府成立太原市新型农村合作医疗管理委员会及其办公室，负责制订全市新型农村合作医疗相关政策，指导和监督各县(市、区)工作，协调解决试点工作中的重大问题。试点县(市、区)成立由主要领导牵头，各有关部门负责人和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责审定具体实施方案，做好当地合作医疗的组织、协调和管理工作。
市卫生局设立市新型农村合作医疗管理办公室，负责管理、督查全市新型农村合作医疗工作，按程序申报合作医疗补助资金；审核各县(市、区)新型合作医疗实施方案；对全市新型农村合作医疗工作定期进行督导，并向上级有关部门汇报工作及资金运行情况。
各县(市、区)相应设立新型农村合作医疗管理办公室，经办人员一般按6一8人配备，人员编制由各县(市、区)人民政府调剂解决。其主要职责是：制定合作医疗工作方案与管理制度；审查合作医疗预决算，监督公布合作医疗资金使用情况；研究处理与合作医疗有关的问题；负责向新型农村合作医疗管理委员会及同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作情况。
市、各县(市、区)合作医疗管理办公室人员经费列入同级财政预算，予以保证，不得从合作医疗经费中提取。
各乡镇成立由有关负责人、财政、卫生和村委会代表、农民代表参加的新型农村合作医疗领导机构和监督机构，具体负责辖区内新型农村合作医疗工作的组织、筹资、监督、管理工作；领导机构下设办公室，办公室设在乡镇政府或卫生院，负责农民个人参保资金的筹集及对参合农民补偿费用的监督工作。各村也应成立相应管理机构，负责本村居民的摸底、农民参保资金的筹集及补偿费用的监督等工作。
(二)加强监督管理，严格奖惩制度
1、市、县(市、区)要成立以人大副主任任组长，纪检、审计、财政、物价、卫生等相关部门、人大代表、政协委员和农民代表为成员的新型农村合作医疗监督委员会，定期监督检查合作医疗资金使用管理情况。市、各县(市、区)、各乡镇新型农村合作医疗管理办公室要定期向监督委员会和同级人大汇报工作，主动接受监督。
2、市、各县(市、区)、乡镇合作医疗管理办公室应定期或不定期到辖区内有关单位监督检查合作医疗制度执行情况。各有关单位要积极配合接受监督检查，及时纠正检查中发现的问题，确保新型农村合作医疗制度健康运行。
3、市、各县(市、区)、乡镇、村合作医疗经办机构要采用广播、电视、公示栏等形式公布新型农村合作医疗制度有关政策规定，公开合作医疗就医程序、补偿办法、补偿结果、基本用药目录及价格、医疗服务收费标准等，真正做到阳光操作。
4、为规范购药渠道，降低药品价格，全市合作医疗定点医疗机构药品实行公开招标、集中采购。其中乡镇卫生院必须统一向合作医疗管理办公室中标备案的药品经营单位采购药品，建立中心药库，村级卫生所所需药品统一由卫生院配送。
5、各级政府应对新型农村合作医疗工作成绩突出，模范遵守新型农村合作医疗制度有关政策规定的单位和个人，给予表彰奖励。
6、新型农村合作医疗经办机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、滥用职权、玩忽职守、营私舞弊，造成恶劣影响的，按干部管理权限给予直接责任人党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
7、新型农村合作医疗管理机构对不严格执行合作医疗有关政策规定，乱检查、乱用药、乱收费，人为额外增加参合农民医疗负担，如不属合作医疗规定报销范围的药品和医疗项目开具报销凭证进行报销的合作医疗定点机构，依法予以处罚并限期整改；整改不力的，取消其合作医疗定点机构资格。
8、新型农村合作医疗管理机构对采取不正当手段，骗取补偿费用的参合农民，除追回骗取金额外，取消其当年享受合作医疗制度的资格。
市卫生局
二○○五年三月一日
