发布文号: 赣府字[1996]137号
新余市人民政府：
余府市[1996]104号文收悉。省政府原则同意《新余市职工社会医疗保险暂行规定》，请你们抓紧工作，于1997年1月1日开始实施。
为保证试点工作顺利进行，省政府要求：
一、 新余市作为国务院医疗保险制度改革扩大试点城市之一，市政府要本着对国务院、对省人民政府、对新余市全体职工高度负责的精神，切实加强领导，认真部署，精心组织，确保改革方案顺利实施。
二、 切实做好宣传、动员工作。要深入贯彻党的十四大和十四届三中、四中、五中、六中全会精神以及《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保险制度改革扩大试点意见的通知》(国办发[1996]16号)精神，大力宣传职工医疗保障制度改革工作的目的、意义、方针和政策，使广大干部、群众认识到，这项改革是适应建立社会主义市场经济体制和提高广大职工健康水平的需要，有利于促进经济发展，维护社会稳定，保障职工身体健康，是一件利国利民的大事。要使全市职工关心、支持、参与医改，并以此推动全市两个文明建设的发展。
三、 抓好制定各项有关配套文件和保证试点顺利运行的有关措施。在试点过程中，要做好调整研究，学习镇江、九江两地的经验，不断完善医改方案，努力为医改工作的全面推开提供经验。
四、 省直有关部门要积极支持新余市的试点工作。省医改指导小组要加强对试点工作的指导，及时掌握试点情况。省体改、财政、卫生、劳动、计委、人事、工会、医药、物价、审计、银行等部门要根据各自的职责，对试点工作做好指导服务工作。
试点工作进行中的情况和问题，请及时向省政府请示、报告。
附件：新余市职工社会保险暂行规定
第一章总则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济的发展，根据《国务院办公厅 转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制改革扩大试点意见的通知》(国办发[1996]16号)精神，结合我市实际情况制定本规定。
第二条 职工社会医疗保险制度改革的目标是：建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户个相结合的社会医疗保险制度，并且使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：
(一) 逐步使城镇全体劳动者都获得基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系，有利于减轻企、事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。
(二) 基本医疗保障的水平和方式要与本市的社会经济发展水平以及各方面承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和职工个人三方合理负担。
(三) 坚持公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
(四) 建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构的深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。
(五) 公费、劳保医疗制度同步进行，建立全市统一的职工社会医疗保险制度，统一保险费用的筹集方式和基本结构。保险费的收付，按行政、事业和企业两部分分别分级单独核算。
第二章保险的范围和对象
第四条 职工社会医疗保险实行属地管理原则。市、县(区)属和驻市中央部署、省属国家行政、事业单位、国有企业、股份制企业、城镇集体企业、农垦企业、“三资”企业、军队所属企业，均为新余市职工社会医疗保险范围。
上述范围内各用人单位的国家干部、固定工人、劳动合同制工人(包括征地合同工)、计划内临时工、“三资”企业中的中方职工，农垦企业在册并发放工资的职工(以下统称职工)、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理的退职人员(以下统称退休人员)均为职工医疗保险的对象。
第五条 离休人员、二等乙级经上革命伤残军人、大专院校在校学生和企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属 ，医疗费用仍按原有关规定执行，但应加强管理，防止浪费。
第六条 行政、企事业单位的临时工、农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户的职工社会医疗保险，可待条件成熟后逐步实行。
第三章职工医疗保险基金的筹集
第七条 医疗保险基金指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工医疗保险的专项基金。医疗保险基金包括社会统筹医疗基金和个人医疗账户资金两部分，由用人单位和职工个人共同缴纳。
(一) 用人单位缴费
行政、事业单位缴纳的医疗保险费暂按本单位上年度职工工资总额的10%缴纳；企业按上年度在职职工工资总额的9%缴纳。今后根据经济发展和实际医疗水平变化进行调整，逐步使行政、事业单位与企业缴费比例达到一致。
(二) 职工个人缴费
在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的1%，由用人单位从职工工资中代扣代缴。今后随经济发展和工资增加逐步提高。退休人员个人不缴纳医疗保险费。
第八条 医疗保险基金的来源：
(一) 全额拨款的行政、事业单位和差额拨款的全民所有制医院，由各单位预算内资金开支。
(二) 差额拨款的其他事业单位及自收自支的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。
(三) 企业在职职工从职工福利费中开支，退休人员在劳动保险费中开支。
(四) 停薪留职人员的医疗保险费由个人或聘用单位负担，由保留人事工资关系的单位代收代缴。
第九条 参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险基金，同时应在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续，破产企业在清算财产时，应清偿欠缴医疗保险费并缴足在职职工1年和退休人员10年的医疗费用。
第十条 各用人单位必须按本《规定》所定的比例，按月缴纳医疗保险费，开户银行代为扣缴，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险机构按日罚2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金项下，对逾期3个月未缴纳者，暂停其单位医疗保险待遇，医疗保险机构并可依法向人民法院提起诉讼。
第十一条 用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况，接受职工监督。
第四章 医疗保险基金的管理和使用
第十二条 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的管理办法。
(一) 用人单位为职工缴纳的医疗保险费对45岁以上和45岁以下的职工按照不同比例和职工个人缴纳的医疗保险费一并记入个人医疗账户。其中企业在职职工45岁(45岁)以下的按职工本人上年工资的5%(含个人缴费部分)划入，45岁以上的按6%(含个人缴费部分)划入；行政、事业单位在职职工45岁(含45岁)以下的按职工本人上年工资的5%(含个人缴费部分)划入；45岁以上的按6%(含个人缴费部分)划入；退休、退职人员按本人上年退休费的6%划入。
(二) 用人单位为职工缴纳医疗保险费的其余部分作为社会统筹医疗基金，由医疗保险机构管理。
第十三条 医疗保险机构专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。医疗保险基金及利息均免征税费。
第十四条 职工个人医疗账户的建立：
(一) 建立职工个人台账由医疗保险机构负责管理，每年年终结算一次。
(二) 职工就医，凭本人的医疗证、病历本和磁卡到定点医院就诊、治疗。每次就诊、治疗费用由定点医院采用记账三联单记载，其中一联送达医疗保险机构结算。
(三) 个人账户中的本金和利息为职工个人所有。可以结转使用和继承。职工工作变动，个人账户随个人转移。
第十五条 个人医疗账户基金和社会统筹医疗基金的使用。
职工就医所需医疗费用，首先从本人个人医疗账户中支付；个人医疗账户不足支付的，先由职工自付；按年度计算，职工在个人医疗账户之外自付的医疗费，超过本人年工资收入5%以上部分，由社会统筹医疗基金会支付，但个人仍需按全年累计医疗费用总额分段负担部分医疗费：
超过本人年工资收入5%至5000元的部分，个人负担18%；
超过5000元至10000元的部分，个人负担10%；
超过10000元至30000元的部分，个人负担2%。
30000元为社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用探索其他解决办法。
第十六条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例在上述基础上适当提高。
第十七条 建立全市医疗统筹调剂基金。从全市的医疗社会统筹基金中提取5%的资金，建立全市医疗统筹调剂基金。此基金由市医疗保险机构统一管理，财政专户储存，在全市范围内调剂使用。
第十八条 职工患国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定的计划生育手术后遗症以及行政事业单位职工因公负伤治疗所需医疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。
企业单位职工工伤(含职业病)和生育医疗费用，分别按工伤和生育社会保险办法办理。
第十九条 职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。退休人员的医疗保险费，先由个人医疗账户支付；个人医疗账户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，但个人要负担一部分；退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
第二十条 低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中适当给予补助。
第二十一条 建立由政府办、体改、财政、审计、物价、卫生、劳动、经贸委等部门和工会、职工代表大会参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险基金的收支、营运管理及服务的工作汇报并向社会公布。审计部门要定期对医疗保险机构的资金收支情况进行审计。
第二十二条 职工医疗保险基金纳入财政预算内管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全预决算审批制度、财务会计制度和审计制度。各项开支要厉行节约、杜绝浪费。医疗保险机构的管理费经主管部门审核财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。
第五章 医疗管理
第二十三条 加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务，合理用药，合理检查，降低医疗费用。
第二十四条 实行定点医疗和定点购药，政府有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查。允许病人按规定持处方到定点药店购药。
第二十五条 按照就近医疗的原则，以用人单位为整体 ，由单位申请，经医疗保险机构批准后，确定2所定点医院。
第二十六条 职工就医时，定点医院必须复制1份处方和住院医嘱按月送达医疗保险机构备查。
第二十七条 政府有关部门与医疗保险机构要制订和定期调整检查、治疗的费用控制标准，制订医疗保险费用开支范围以及诊转院等治疗项目的管理制度，贯彻执行《江西省公费、劳保医疗及职工医疗保险用药报销范围》。
第二十八条 由卫生和医保机构参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊次费用，平均住院日，平均住院床日费用制订上述三项定额标准，报医改领导小组批准，对定点医院实行定额管理。定额标准每年修订1次。医院的销售药品收入与医疗服务收入要分别管理，分别核算。
第二十九条 为明确责任、权利和义务，医疗保险机构应与定点医院及销售药品单位签订有关基本医疗服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗账户中开支，医疗保险结构也不负责支付。
第三十条 参加医疗保险的用人单位应主动配合医疗保险机构做好医疗保险的管理工作，加强对本单位职工的宣传教育，落实专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，根据单位管理的效果，由医疗保险机构对单位实施奖惩。
第三十一条 制定医疗保险奖惩办法，由卫生行政部门和医疗保险机构对定点医院执行医疗保险政策，医疗质量等情况进行检查考核。对违反医疗保险各项管理制度的单位和人员要追究其责任。对浪费严重，造成严重后果的定点医疗要取消定点医院资格。
第六章附则
第三十二条 实行政事分开
(一) 设立新余市职工社会医疗保障制度改革领导小组，负责全市医疗制度改革工作的统一领导，领导小组下设办公室，具体负责制订规定以及对医疗保险实施部门的协调、指导。
(二) 按用人单位性质划分职工社会医疗保险管理范围，行政、事业单位由各级行政、事业单位职工医疗保险机构管理，企业由各级企业职工医疗保险机构管理。市卫生局负责行政、事业单位的医疗保险工作，具体业务由其所属的行政事业单位职工医疗保险处经办；市劳动局负责企业的医疗保险工作，具体业务由其所属的企业职工医疗保险处经办。
第三十三条 按照本《规定》要求，分别制定行政事业单位和企业单位职工社会医疗保险的实施细则以及其他管理办法经市政府批准后实施。
第三十四条 本《规定》由市人民政府组织实施，市职工医疗保障制度改革领导小组负责解释。
第三十五条 本《规定》自1997年1月1日起试行。
