发布文号: 内政办字［2006］366号
各盟行政公署、市人民政府，各旗县人民政府，自治区各有关委、办、厅、局：
全区新型农村牧区合作医疗试点工作从2003年底开展以来，在各级党委、政府的重视下，各部门密切配合，各级经办机构努力工作，取得了比较明显的成效。试点地区的农牧民减轻了医疗负担，因病致贫和因病返贫现象有所缓解，基本形成了新型农村牧区合作医疗制度框架。在2005年召开的全国新型农村合作医疗试点工作会议上，进一步明确了搞好新型农村合作医疗制度建设的方针、目标和原则，2006年卫生部等7部委联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》(卫农卫发(2006)13号)，对今后工作提出了具体要求。自治区人民政府决定在2007年暨内蒙古自治区成立60周年时，在我区全面推行和建立新型农村牧区合作医疗制度，开展新农合工作的旗县(市、区)达到100％。为了认真贯彻国家和自治区新型农村牧区合作医疗工作的有关要求，推动我区新农合工作顺利开展，经自治区人民政府同意，现将《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
2006年11月3日
内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案
为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发(2002)13号)和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发(2003)3号)等有关文件精神，按照国家和自治区新型农村合作医疗试点工作的有关要求，结合我区试点工作已取得的经验，修改制定本工作方案。
一、指导思想、方针、目标、任务
(一)指导思想、方针
做好新型农村牧区合作医疗试点工作，必须以“三个代表”重要思想和党的十六届六中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农牧民的意愿；统筹城乡发展、促进社会公平，解决农牧区缺医少药和看病难的问题；在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，加快推进新型农村牧区合作医疗制度建设步伐；必须把农牧民的利益放在第一位，改善服务，提高质量，确保农牧民受益。
(二)目标、任务
通过前三年的试点工作，进一步总结经验，积极研究和探索适应我区社会经济发展水平、农牧民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村牧区合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式。2007年，按照自治区人民政府的要求，在全区全面推行和建立新型农村牧区合作医疗制度。同时，逐步建立和完善农村牧区医疗救助制度。减轻农牧民因疾病带来的经济负担，提高农牧民健康水平，促进农村牧区经济和社会协调发展。
二、基本原则和要求
新型农村牧区合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。推进新型农村牧区合作医疗制度建设，要遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
建立这项新制度是一项十分复杂、艰巨的工作，必须认清和把握新型农村牧区合作医疗的新特点。一要坚持农牧民以家庭为单位自愿参加，尊重农牧民意愿，不搞任何形式的强迫命令和硬性摊派。二要在农牧民个人筹资的基础上，加大政府支持力度，各级政府必须按要求落实补助资金，并按时足额到位，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，体现互助共济性质。三要突出以大病统筹为主，对农牧民的大额医药费和住院医药费用进行补助，重点解决农牧民因患大病而导致的贫困问题。四要以旗县为单位统筹，形成以旗县为主的管理体制，加强监管，增强抗风险能力。五要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性。六要把农牧民利益放在第一位，真正做到便民利民，让农牧民受益，得到比较满意的医疗卫生服务。七要由政府负责建立协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督。八要建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加合作医疗并解决因病致贫的再补助。开展新农合工作，一定要把握上述要求，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，精心运作，注重工作质量，扎实推进，为新型农村牧区合作医疗健康发展奠定良好基础。
三、主要内容
(一)组织管理
1．领导机构。自治区政府成立“内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组”，负责制定全区农村牧区合作医疗发展规划和相关政策，指导和督查各地的工作，协调解决工作中的重大问题。各盟市要成立相应的领导机构，负责本地区的组织、协调、管理和指导工作。各旗县(市、区)及所属苏木乡镇人民政府成立由主要领导牵头，有关部门负责人和参加合作医疗的农牧民代表组成的农村牧区合作医疗管理委员会，负责制定具体的实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。嘎查村要成立合作医疗管理小组。
2．办事机构。自治区新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室设在自治区卫生厅。负责制定政策、调查研究、督办检查、信息收集等日常工作，各盟市要成立相应的机构，负责上述同类工作。各旗县(市、区)农村牧区合作医疗管理委员会下设办公室，挂靠旗县级卫生行政部门，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。苏木乡镇要建立经办机构，根据当地实际，可设在苏木乡镇政府或卫生院，负责办理合作医疗日常业务。经办机构的人员一般按20万人口以上的旗县配备6至8人，20万人口以下的旗县配备4至6人。苏木乡镇配备2至3人，工作人员由旗县(市、区)人民政府调剂解决。
3．工作经费。自治区、盟市、试点旗县(市、区)人民政府要为开展新型农村牧区合作医疗工作安排工作经费。旗县、苏木乡镇级经办机构的人员工资和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。
(二)基金筹集
新型农村牧区合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
1．个人缴费。原则上农牧民个人每年每人缴费不低于10元，经济条件好的地区可在农牧民自愿的基础上，根据农牧民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。持有证件的农村牧区五保户、特困户参加当地的新型合作医疗，个人筹资部分可由民政部门从医疗救助基金中支出。苏木乡镇企业职工和外出打工人员(不含以农牧民家庭为单位参加新型合作医疗人员)是否参加新型农村牧区合作医疗由旗县人民政府确定。
2．集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村牧区合作医疗制度给予适当扶持，扶持的集体经济组织类型、出资标准由旗县人民政府确定，集体出资部分不得向农牧民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村牧区合作医疗制度。
3．政府补助。中央财政对参加新型农村牧区合作医疗的农牧民每人每年补助20元，自治区、盟市、旗县财政每人每年补助20元。自治区、盟市、旗县(市、区)三级财政按10∶5∶5比例安排补助资金。农牧民人口在6万以下的牧区旗县，自治区财政对参加新型农村牧区合作医疗的农牧民每人每年再增加5元的补助资金。经济情况较好的地区，地方财政可再增加投入。
(三)基金管理
农村牧区合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。基金专户储存，实行收支两条线专项管理，必须专款专用，不得挤占挪用。
1．管理方式。农村牧区合作医疗基金由农村牧区合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。根据实际情况可采取旗县级综合管理，家庭帐户以苏木乡镇为主的核算办法。采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的商业银行作为合作医疗基金的代理银行，所有合作医疗基金全部缴入财政部门在代理银行开设的财政专户。做到银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱，真正实现新型合作医疗基金收支分离，封闭运行。
2．收缴方式。农牧民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下，由经办机构或苏木乡镇有关部门代收，开具财政部门统一印制的专门收据；集体经济的扶持资金，由旗县(市、区)合作医疗经办机构及其委托经办机构收缴，个人和集体缴费应及时转入农村牧区合作医疗基金财政专户。各级财政支持资金，由当地财政部门根据参加新型农村牧区合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到农村牧区合作医疗基金财政专户。各地要结合当地实际可探索成本低、方便利民的收缴方式。不设家庭帐户的牧业旗县，也可采取一次性收缴3年或5年的个人基金。
3．收缴期限。农牧民个人缴纳的下一年度基金要在当年12月底前收缴完毕，规定期限，集中缴纳。每个旗县(市、区)要在当年一月底前上报参加合作医疗的农牧民人数，逐级核准后，下拨补助资金。
(四)补助原则和方式
1．补助原则。合作医疗基金实行大额医疗费用统筹补助为主，建立大病统筹基金和家庭帐户。各旗县(市、区)可结合当地实际，将农牧民个人缴纳的基金拿出一定数额划入大病统筹基金，增强大病统筹力度。划入大病统筹基金比例，由旗县(市、区)人民政府合理确定。家庭帐户基金用于支付个人门诊医疗费用。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金，农牧民人口少的旗县原则上不设家庭帐户，其他旗县(市、区)逐步向取消家庭帐户过度。所有农牧民缴纳的基金全部划入大病统筹基金。大病统筹基金用于参加新型合作医疗农牧民的住院和大额医疗费用报销。非住院医疗费用不得使用大病统筹基金(如：婚前医学检查费用、结核病治疗费用等)。凡一次性交纳了3年或5年个人基金的牧民要在报销比例和其他规定上给予优惠。各地可结合当地社会经济发展水平、农牧民意愿和筹资情况，确定补偿范围和方式。
2．补助比例和额度。各旗县(市、区)根据筹资总额，结合当地实际，合理确定合作医疗基金的家庭帐户和大额医药费用补助的起付线，封顶线和补助比例。既要防止补助比例过高而透支，也不能因补助比例太低使基金沉淀，影响农牧民受益。每年合作医疗基金结余不得超过年度基金总额的15％。各盟市要根据当地实际建立3％的合作医疗风险基金。新型农村牧区合作医疗大额医疗费用补助的起付线和封顶线可按农牧民上年人均纯收入测算。起付线以上、封顶线以下的费用，可按比例采取分段支付的办法，费用越高，支付的比例越高，具体补助办法由各地自行确定，但原则上要求各盟市内要统一执行标准，分段不宜过多。结合全区的试点经验，10万人口以上的旗县参合率在75％以上的，起付线苏木乡镇卫生院定为100至200元，旗县级医疗机构定为200至300元，旗县外医疗机构400至600元。各地结合实际可上下浮动。报销比例苏木乡镇卫生院可按40一60％确定，旗县医疗机构比苏木乡镇卫生院报销比例降低10个左右百分点， 旗县外医疗机构报销比例不应低于旗县医疗机构的报销比例，重点解决农牧民患大病的经济负担。最高封顶线不超过2.5万元为宜。10万人口以下的旗县参合率在75％以上的，起付线苏木乡镇卫生院200至400元，旗县级医疗机构300至500元，旗县外医疗机构800元左右。报销比例苏木乡镇卫生院可按30一50％确定，旗县级医疗机构报销比例有所降低，旗县外医疗机构报销比例不应低于旗县医疗机构的报销比例，最高封顶线不超过2万元。要降低蒙医中医治疗的起付线标准，适当提高报销比例。凡不设家庭帐户的旗县，农牧民门诊就医可按一定比例报销部分医药费，对未使用大病统筹基金的农牧民可每两年免费体检一次。
各地区根据实际确定门诊费用报销比例，引导农牧民合理使用家庭帐户。家庭帐户结余资金可以结转到下一年度使用。
3．报帐方式。要积极探索手续简便的报帐方式，及时审核报销农牧民在旗县(市、区)、苏木乡镇、嘎查村定点医疗机构的就诊费用。住院医药费用补偿要为农牧民提供方便，采取参加合作医疗的农牧民住院费用由本人先垫付，经核算出院时即报销费用，定点医疗机构再与合管办结算的方式。转院到外地就医的农牧民报销医药费到所在苏木乡镇合管办经公示无异议后报销，苏木乡镇合管办与旗县合管办结算。对定点医疗机构违反合作医疗制度相关规定的费用，不予报销。各地要认真研究解决参加新型农村牧区合作医疗的贫困农牧民缴不起住院费而不看病的现象，可探索民政帮扶支付，合作医疗报销比例优惠，定点医疗机构适当减免等措施加以解决。
(五)监督管理
1．监督机构。旗县、苏木乡镇人民政府要成立由有关政府部门和参加合作医疗的农牧民代表共同组成的农村牧区合作医疗监督委员会，负责对新型农村牧区合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督。
2．监督措施。农村牧区合作医疗经办机构要定期向农村牧区合作医疗管理委员会汇报农村牧区合作医疗基金的收支、使用情况，各苏木乡镇每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村牧区合作医疗基金的具体收支、使用情况和农牧民参合情况、医药费用补助情况，保证参加合作医疗的农牧民享有参与、知情和监督的权利，确保新型农村牧区合作医疗制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，经办机构要向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对农村牧区合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。自治区和盟市每年要进行监督检查。
(六)医疗服务管理
1．服务机构管理。旗县(市、区)农村牧区合作医疗管理委员会要按照服务优质、价格低廉的原则，在农村牧区卫生机构中选择新型农村牧区合作医疗的定点服务机构，原则上定点机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给“新型农村牧区合作医疗定点医疗机构证书”，并向社会公布。参加合作医疗的农牧民可以在旗县范围内定点医疗机构内自主选择医疗机构就医。新型农村牧区合作医疗经办机构应与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。要加强对定点医疗机构服务质量的监督和管理，防止过度医疗、开大处方、多做检查，增设名目滥收费的现象。对乡村医生不合理用药、滥用激素和抗菌素要严格管理。新型农村牧区合作医疗定点医疗机构证书实行年检制，对违反管理规定的医疗机构可取消其定点医疗机构资格。
2．转诊制度。各盟市、旗县(市、区)要建立科学的转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，因病施治，严格控制医药费用。
3．基本用药制度。自治区卫生行政部门负责制定《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》，各级医疗机构应按照合作医疗基本药物目录使用药物。
四、实施步骤
新确定的新型农村牧区合作医疗旗县(市、区)要按照此方案，积极做好各项相关工作，包括健全机构、基线调查、参观学习、制定和调整实施方案、培训人员、宣传动员、筹集资金、完善制度，确保2007年1月1日正式启动运行。已开展合作医疗的旗县也要按照此文件精神规范各项制度和要求。
(一)制定调整实施方案
新确定的合作医疗旗县(市、区)要组织认真开展基线调查，全面掌握当地社会经济状况、农牧民卫生服务需求与利用情况、疾病经济负担、卫生服务可及性、卫生服务机构的基本情况、农牧民及其他利益相关者的合作医疗意愿等有关情况，在此基础上，根据国家和自治区有关文件精神，结合当地实际，制定具体的实施方案。已开展合作医疗的旗县(市、区)要结合试点工作经验，在认真分析合作医疗基金使用情况的基础上，适时调整实施方案，实施方案报所属盟市新型农村牧区合作医疗协调领导小组审批后，报自治区备案。
(二)宣传引导
要有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，把新型合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农牧民通过看得见、摸得着的人和事，真正认识建立新型农村牧区合作医疗制度的意义，自觉自愿地参加新型农村牧区合作医疗。
(三)组织实施
实施方案经所属盟市新型农村牧区合作医疗协调领导小组批准后，由旗县(市、区)组织实施。自治区和各盟市新型农村牧区合作医疗协调领导小组办公室要加强现场督导，随时掌握各地实施情况，及时研究解决实施过程中出现的问题，确保试点工作顺利进行。
(四)总结经验
各旗县(市、区)要对新农合工作情况不断进行认真总结，要对农牧民就医、费用报销情况、定点医疗机构服务情况等进行认真的分析，每年要及时调整工作实施方案。自治区、各盟市新型农村牧区合作医疗协调领导小组要根据各地工作情况，组织召开工作会议，总结、交流工作经验，针对存在的问题，提出解决的办法，研究部署工作，推动新农合工作顺利进行。
五、保障措施
(一)加强领导，落实责任
新型农村牧区合作医疗由各级政府统一领导，实施部门分工负责。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，加强新农合基金审核、制度建设和检查验收；财政部门要及时拨付资金，加强基金管理；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助人群上；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；计划、农业、药品监督、扶贫等部门要将新型农村牧区合作医疗纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。各级政府要在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新型农村牧区合作医疗试点工作顺利实施。
(二)制定相关配套政策
自治区新型农村牧区合作医疗协调领导小组在调查研究的基础上，制定完善配套政策。卫生部门负责制定《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目录》、《内蒙古自治区农村牧区合作医疗试点工作宣传提纲》、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作考评标准》，财政部门负责制定《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗会计制度》、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗资金管理办法》、民政部门负责制定《内蒙古自治区农村牧区医疗救助实施细则》等，为实施新型农村牧区合作医疗提供强有力的政策保证。
(三)建立贫困家庭医疗救助基金和医疗救助制度
农村牧区贫困家庭医疗救助基金以旗县(市、区)为单位进行统筹、核算和管理。救助对象主要是农村牧区持有“五保证”的分散供养五保老人和集中供养五保户、农村牧区未成年孤儿；农村牧区因自然灾害、疾病、残疾等原因导致生活贫困、无自救能力持有特困证的贫困对象；农村牧区见义勇为及因公受伤、致残的贫困对象。救助具体办法由旗县(市、区)政府根据《内蒙古自治区农村牧区医疗救助实施细则》确定。
(四)努力改善农村牧区卫生服务条件，提高服务质量
各地区要将新农合工作同农村牧区卫生体制改革有机结合起来，大力推进县、乡、村三级农村牧区卫生服务网的建设，改善基础设施条件，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。理顺苏木乡镇卫生院的管理体制，苏木乡镇卫生院上划旗县卫生行政部门统一管理。健全网络，调整布局，强化功能，增加对卫生院人员工资和工作经费的投入，重点加强苏木乡镇中心卫生院的建设，改善一般卫生院基础设施和设备条件；深化农村牧区医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力；加大城市支援农村牧区卫生工作力度；加强行业作风建设，转变观念、转变作风，端正服务态度，千方百计为农牧民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。
(五)强化培训，搞好新型农村牧区合作医疗管理队伍建设
组织各级卫生行政部门，对农村牧区卫生的相关政策和新型农村牧区合作医疗的方案设计与补偿测算、管理与监督、评估与调整等有关专题进行普遍培训。分期举办全区各级卫生行政部门管理人员、苏木乡镇卫生院院长培训班，进一步统一思想，规范运作，保证质量。
(六)加强信息化管理
自治区新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室，按照卫生部下发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》开发管理软件，在试点旗县普遍使用，实现信息管理规范化。各地按照自治区卫生厅、财政厅联合下发的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗信息系统建设项目方案》，明确目标、建设内容和任务，加强领导、分级负责、全力实施。
