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西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

状态:有效 发布日期:1999-09-22 生效日期: 1999-10-01
发布部门: 陕西省西安市人民政府
发布文号:

 

    第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,制定本办法。

    关联法规        

    第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经市劳动行政部门审查,并经市医疗保险经办机构确定的,为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。


    第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是:方便职工就医,便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。


    第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
  (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构;
  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
  (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
  (四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
  (五)专科疾病防治院(所、站);
  (六)经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。


    第五条 定点医疗机构应具备以下条件:
  (一)符合区域医疗机构设置规划;
  (二)符合医疗机构评审标准;
  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
  (四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
  (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员,具有配备微机联网能力和条件的。


    第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
  (一)执业许可证副本及其复印件;
  (二)法人资格证书;
  (三)大型医疗仪器设备清单;
  (四)职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构;
  (五)前三年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;
  (六)符合医疗机构评审标准的证明材料;
  (七)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
  首次申请的医疗机构要提交(八)、(九)两项规定的材料。
  (八)申请当年向前顺延三个年度的下列报表:
  1.基层卫生单位综合统计表-表1(卫统1表1-11表);
  2.基层卫生单位综合统计表-表2(卫统2表1-5表);
  3.诊所、卫生保健医务室机构人员年报表(卫统4表);
  4.卫生部门医院住院病人疾病分类年报表(卫统3表);
  5.卫生部门医院出院病人调查表(卫统33表)。
  (九)1998年度或申请当年上年度月报、季报表:
  1.医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表;
  2.卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表;
  3.卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表;
  4.卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。


    第七条 市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查,审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保职工选择。


    第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内,提出个人选择定点医疗机构就医的意向,由所在单位汇总后,统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。


    第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构),可作为参保职工的定点医疗机构。
  除上述两类医疗机构外,职工一般可再选择3-5所不同层次的医疗机构,其中包括1-2所基层医疗机构(包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等);1-2所二级医院、1-2所三级医院。


    第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定,当年内不得更换。次年需要更换的,由本人提出申请,所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定,并办理变更手续。


    第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。


    第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。


    第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符;要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定;办理结算及有关业务的联系。


    第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、劳动、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表,并使用统一制定的专用发票。


    第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和在此就医的职工,并报市劳动行政部门备案。


    关联法规    

    第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,职工在非定点医疗机构就医发生的费用,不能由基本医疗保险基金支付。


    第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员,应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐,并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。


    第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。


    第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。


    第二十条 劳动行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行年度审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构,劳动行政部门可视不同情况,采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。


    第二十一条 本办法由市劳动行政部门负责解释。


    第二十二条 本办法自1999年10月1日起施行。

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