发布文号: 沪医保［2002］78号
各有关单位：
为了进一步加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，保障绝大多数参保职工的合法权益，我局在广泛听取意见的基础上，对《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》进行修订，并更名为《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》。修改后的试行办法已经市政府同意，现印发给你们，自6月1日起执行。
上海市医疗保险局
二○○二年六月七日
上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法
为加强本市城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用的管理，促进职工合理就医，保障绝大多数参保职工的合法权益，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本试行办法。
一、适用范围
本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。主要包括以下情形：
（一）月门诊就诊次数累计15次以上的；
（二）连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上的；
（三）月门诊医疗费用累计5千元以上的；
（四）同一医保年度内门诊医疗费用累计2万元以上的。
对月门诊就诊次数累计12次以上、15次以下的情形，由市医疗保险局列入计算机系统监测范围。
二、信息来源
（一）医疗保险管理机构对参保职工的门诊医疗费用进行日常管理时，所发现的上述情形；
（二）医疗保险管理机构通过医疗保险计算机系统对参保职工的门诊医疗费用和就诊次数进行监测时，所发现的上述情形；
（三）医疗保险管理机构在接受个人、组织对有关参保职工门诊医疗费用方面问题的举报和反映时，所发现的上述情形。
三、审核管理
（一）符合本办法规定情形的参保职工仍享受基本医疗保险待遇，但门诊医疗费用的结算方式由原凭医疗保险凭证在本市医疗保险定点医疗机构记帐结算改为现金结算（以下简称改变门诊医疗费用结算方式）。
（二）市医疗保险局应当在改变参保职工门诊医疗费用结算方式的同时，书面通知参保职工。
（三）市医疗保险局应当在改变参保职工门诊医疗费用结算方式之日起90个工作日内完成审核工作。
（四）对月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上的参保职工，可在改变门诊医疗费用结算方式之日起15个工作日内，凭医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等资料，至市医疗保险监督检查所或指定的区（县）医疗保险办公室办理恢复记帐结算医疗费用登记手续，并说明情况，配合审核。
四、处理
审核终结后，市医疗保险局将针对不同情形进行处理：
（一）对于月门诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上，或月门诊医疗费用累计5千元以上，并按上述规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自其登记之日起的第30个工作日，恢复其记帐结算医疗费用。经审核发现有违反基本医疗保险规定行为嫌疑的，市医疗保险局进行进一步审核，经进一步审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；经进一步审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
对于未按上述规定办理登记手续的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，自改变门诊医疗费用结算方式之日起的第90个工作日恢复记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，在其履行了处理决定后，恢复其记帐结算医疗费用。
（二）对于在同一医保年度内，在本市定点医疗机构门诊医疗费用累计2万元以上的参保职工，经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，从审核终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果审核终结之日已跨入下一医保年度，则从审核终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用；经审核有违反基本医疗保险规定行为的，市医疗保险局将依法进行处理，从其履行处理决定终结之日的下一医保年度的第一个工作日起，恢复其记帐结算医疗费用；如果其履行处理决定终结之日已跨入下一医保年度，则从其履行处理决定终结之日起，恢复其记帐结算医疗费用。
（三）对于经审核后，有需要继续维持现金结算门诊医疗费用等情形的，市医疗保险局可作出继续维持现金结算门诊医疗费用的决定。
（四）参保职工有违反《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的其他情节的，市医疗保险局将依法对其进行处理。
（五）参保职工有犯罪嫌疑的，市医疗保险局可不受上述规定限制，同时应当依法移送公安机关处理。
五、现金结算医疗费用的报销
参保职工以现金结算的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，由参保职工凭其医疗保险凭证、身份证以及门诊就医记录、医疗费用收据等有关资料，到指定的区县医疗保险事务中心申请报销。
六、对于参保职工在门诊医疗进行的重症尿毒症透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗等门诊大病医疗项目中发生的医疗费用和就诊次数异常等情形，市医疗保险局也应加强审核管理。
七、区（县）医疗保险办公室承担由市医疗保险局指定的本辖区内符合本办法规定的审核管理工作。
八、本办法自2002年6月1日起试行，《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》同时废止。
